Диабетическая полинейропатия¶

Диабетическая полинейропатия — это наиболее частое хроническое осложнение сахарного диабета, представляющее собой диффузное поражение периферических нервов, проявляющееся комплексом чувствительных, двигательных и вегетативных нарушений. Заболевание развивается вследствие длительного воздействия гипергликемии на нервную ткань и метаболические процессы в ней. По данным эпидемиологических исследований, диабетическая полинейропатия диагностируется у 30–50 % пациентов с сахарным диабетом, при этом распространённость растёт с увеличением длительности заболевания и возрастом пациента.

¶Этиология и патогенез

Основным этиологическим фактором является хроническая гипергликемия — стойкое повышение уровня глюкозы в крови. Патогенез диабетической полинейропатии многофакторный и включает несколько взаимосвязанных механизмов:

• Активация полиолового пути — под действием фермента альдозоредуктазы глюкоза превращается в сорбитол, накопление которого в клетках Шванна и аксонах приводит к осмотическому повреждению и снижению синтеза миелина.
• Гликирование белков — образование конечных продуктов гликирования (AGE) нарушает структуру и функцию белков базальной мембраны эндоневрия и белков цитоскелета аксонов.
• Окислительный стресс — избыточное образование свободных радикалов повреждает липиды мембран, митохондрии и ДНК нервных клеток.
• Ишемия и гипоксия — микроангиопатия vasa nervorum (сосудов, питающих нервы) снижает кровоснабжение периферических нервов.
• Дефицит нейротрофических факторов — в частности, снижение уровня фактора роста нервов (NGF) замедляет регенерацию аксонов.

¶Классификация

В клинической практике выделяют несколько форм диабетической полинейропатии:

• Сенсорная (сенсорно-моторная) дистальная симметричная полинейропатия — наиболее частая форма, поражающая преимущественно дистальные отделы нижних конечностей.
• Вегетативная (автономная) полинейропатия — поражение вегетативной нервной системы с нарушением регуляции сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной, мочеполовой систем.
• Проксимальная асимметричная полинейропатия (амиотрофия) — редкая форма с преимущественным поражением проксимальных отделов нижних конечностей.
• Острая болевая полинейропатия — характеризуется выраженным болевым синдромом, часто возникает на фоне резких колебаний гликемии.

¶Клиническая картина

Клинические проявления зависят от формы и стадии заболевания. Для дистальной сенсорно-моторной полинейропатии характерна симптоматика «перчаток» и «носков» — симметричное поражение стоп и кистей. Основные симптомы:

• Чувствительные нарушения: парестезии (онемение, жжение, покалывание), гипестезия (снижение чувствительности), аллодиния (боль при прикосновении), стреляющие или жгучие боли.
• Двигательные нарушения: слабость дистальных мышц, снижение рефлексов (особенно ахилловых), атрофия мелких мышц стоп.
• Трофические изменения: сухость кожи, гиперкератоз, деформация стоп (молоткообразные пальцы, снижение свода стопы).

Вегетативная форма проявляется ортостатической гипотензией, тахикардией покоя, гастропарезом, диареей, нарушениями мочеиспускания, эректильной дисфункцией, нарушением потоотделения.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинической картины, данных неврологического осмотра и инструментальных методов. Ключевые методы диагностики:

• Неврологический осмотр — оценка чувствительности (тактильной, болевой, температурной, вибрационной), сухожильных рефлексов, мышечной силы.
• Монофиламентный тест — исследование тактильной чувствительности с помощью калиброванного монофиламента (10 г).
• Электронейромиография (ЭНМГ) — выявляет снижение амплитуды потенциалов действия, замедление скорости проведения по нервам.
• Количественное сенсорное тестирование — оценка порогов вибрационной и температурной чувствительности.
• Кардиоваскулярные тесты — для диагностики вегетативной формы (проба Вальсальвы, ортостатическая проба).

Дифференциальная диагностика проводится с алкогольной полинейропатией, полинейропатией при дефиците витамина B12, гипотиреозе, уремии, паранеопластическими полинейропатиями.

¶Лечение

Лечение диабетической полинейропатии комплексное и включает патогенетическую и симптоматическую терапию.

Патогенетическая терапия направлена на нормализацию уровня гликемии (интенсивная инсулинотерапия, пероральные сахароснижающие препараты), коррекцию дислипидемии и артериального давления. Оптимальный контроль гликемии (HbA1c < 7 %) замедляет прогрессирование полинейропатии, однако не всегда приводит к регрессу симптомов.

Симптоматическая терапия включает:

• Антидепрессанты: дулоксетин, амитриптилин — уменьшают нейропатическую боль.
• Антиконвульсанты: габапентин, прегабалин — эффективны при болевом синдроме.
• Опиоиды (трамадол) — применяются при неэффективности других средств, с осторожностью.
• Местные средства: лидокаиновые пластыри, капсаициновые кремы.
• Тиоктовая (альфа-липоевая) кислота — препарат с антиоксидантным действием, применяется в патогенетической терапии, эффективность подтверждена в ряде клинических исследований.
• Витамины группы B (бенфотиамин, цианокобаламин) — как вспомогательная терапия.

¶Профилактика и осложнения

Основой профилактики является строгий контроль гликемии с ранних стадий сахарного диабета, регулярный мониторинг состояния периферической нервной системы. Осложнения диабетической полинейропатии включают диабетическую стопу (язвенные дефекты, остеоартропатия Шарко), нейропатические отёки, повышенный риск травм и переломов вследствие снижения чувствительности. Тяжёлые формы вегетативной полинейропатии ассоциированы с повышенным риском сердечно-сосудистой смертности.

Прогноз определяется длительностью и тяжестью диабета, качеством гликемического контроля, своевременностью терапии. При адекватном лечении возможно замедление прогрессирования и частичный регресс симптомов.

¶Источники

• Данилов А. Б., Данилов Ал. Б. Нейропатическая боль. — М.: Боргес, 2011.
• Левин О. С. Полинейропатии: клиническое руководство. — М.: Медицинское информационное агентство, 2016.
• Клинические рекомендации «Диабетическая полинейропатия» (Российская ассоциация эндокринологов, 2021).
• Dyck P. J., Thomas P. K. Diabetic Neuropathy. — 2nd ed. — Philadelphia: Saunders, 1999.
• Pop-Busui R., Boulton A. J., Feldman E. L. et al. Diabetic Neuropathy: A Position Statement by the American Diabetes Association // Diabetes Care. — 2017. — Vol. 40, № 1. — P. 136–154.