Диафрагмальная грыжа: виды и лечение¶

Диафрагмальная грыжа — это патологическое состояние, при котором органы брюшной полости (чаще всего желудок, петли кишечника, сальник) через естественные или приобретённые отверстия в диафрагме перемещаются в грудную полость. Диафрагма представляет собой куполообразную мышечно-сухожильную перегородку, разделяющую грудную и брюшную полости и участвующую в акте дыхания. Нарушение её целостности или расширение физиологических отверстий (пищеводного, аортального, отверстия нижней полой вены) создаёт условия для грыжевого выпячивания. Заболевание встречается у людей разного возраста, однако чаще диагностируется у взрослых старше 40 лет и нередко протекает бессимптомно.

¶История изучения

Первые описания грыж диафрагмы встречаются в работах врачей эпохи Возрождения. Итальянский анатом Амбруаз Паре в XVI веке описал случаи выпадения кишечника в грудную клетку при травмах. В 1579 году французский хирург Лазар Ривьер впервые детально описал посттравматическую диафрагмальную грыжу. Значительный вклад в изучение врождённых дефектов диафрагмы внёс итальянский анатом Джованни Баттиста Морганьи в XVIII веке. В 1853 году английский врач Уильям Боудитч описал рентгенологическую картину грыжи пищеводного отверстия, а в XX веке, с развитием рентгенологии и эндоскопии, диагностика и классификация заболевания были систематизированы.

¶Классификация

Грыжи диафрагмы классифицируют по происхождению, локализации и клиническому течению.

¶По происхождению

• Врождённые — связаны с незаращением эмбриональных отверстий диафрагмы (например, отверстия Бохдалека, щели Ларрея). Проявляются чаще у новорождённых.
• Приобретённые — формируются вследствие травм, повышения внутрибрюшного давления, возрастных изменений.

¶По локализации

• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — наиболее распространённый тип (до 90 % всех случаев). Разделяется на скользящую (аксиальную) и параэзофагеальную.
• Парастернальная (ретростернальная, грыжа Морганьи) — выпячивание через грудино-рёберное пространство.
• Пояснично-рёберная (грыжа Бохдалека) — через заднебоковой дефект диафрагмы.
• Травматическая — возникает после закрытых и открытых повреждений грудной клетки.

¶По течению

Различают неосложнённые и осложнённые формы (ущемление, кровотечение, перитонит).

¶Причины и факторы риска

К основным факторам относят:

• повышение внутрибрюшного давления (подъём тяжестей, хронический кашель, запоры, беременность, ожирение);
• возрастную слабость соединительной ткани и мышц диафрагмы;
• травмы грудной и брюшной полости;
• врождённые дефекты;
• хронические заболевания лёгких и желудочно-кишечного тракта.

¶Симптомы

Клиническая картина зависит от типа и размера грыжи. Небольшие выпячивания часто не проявляются. Типичные признаки:

• изжога, отрыжка, кислый привкус во рту;
• боль за грудиной, усиливающаяся после еды, при наклоне вперёд;
• затруднение глотания;
• одышка, чувство нехватки воздуха;
• тахикардия, нарушения ритма сердца;
• при ущемлении — резкая боль, тошнота, рвота, признаки кишечной непроходимости.

У детей врождённые грыжи проявляются с первых дней жизни: цианоз, одышка, отставание в развитии.

¶Диагностика

Основные методы:

• Рентгенография грудной клетки — выявляет смещение органов, уровень жидкости в грудной полости.
• Рентгеноскопия с барием — уточняет локализацию и размеры грыжи.
• Компьютерная и магнитно-резонансная томография — наиболее информативны для оценки дефекта диафрагмы.
• Эзофагогастродуоденоскопия — позволяет оценить состояние слизистой пищевода и желудка, выявить рефлюкс-эзофагит.
• Манометрия пищевода — измеряет давление в нижнем пищеводном сфинктере.

¶Лечение

Тактика зависит от типа грыжи и выраженности симптомов.

¶Консервативное лечение

Применяется при небольших скользящих грыжах без осложнений:

• диета с дробным питанием, исключение тяжёлой пищи;
• отказ от курса наклонов и подъёма тяжестей;
• препараты, снижающие кислотность (ингибиторы протонной помпы), прокинетики;
• нормализация массы тела.

¶Хирургическое лечение

Показано при параэзофагеальных грыжах, ущемлении, кровотечениях, неэффективности консервативной терапии. Основные операции:

• Фундопликация по Ниссену — обёртывание дна желудка вокруг пищевода для восстановления запирательной функции;
• Крурорафия — ушивание ножек диафрагмы;
• Лапароскопические методики — малоинвазивные вмешательства с использованием сетчатых имплантов.

В России такие операции выполняются в специализированных торакальных и абдоминальных хирургических отделениях.

¶Осложнения

Наиболее опасное осложнение — ущемление грыжи с развитием некроза органов, перитонита и кишечной непроходимости. Возможны также кровотечения из эрозий пищевода, рефлюкс-эзофагит, язвы, анемия, аспирационная пневмония.

¶Прогноз и профилактика

При своевременной диагностике и лечении прогноз благоприятный. Профилактика включает контроль массы тела, лечение запоров и хронических заболеваний лёгких, ограничение физических нагрузок, связанных с резким повышением внутрибрюшного давления, регулярное наблюдение у гастроэнтеролога при предрасположенности.

Источники: руководства по хирургии и гастроэнтерологии, клинические рекомендации по лечению грыж пищеводного отверстия диафрагмы, материалы медицинских энциклопедий.