Дивертикул Ценкера

Дивертикул Ценкера — это патологическое выпячивание (мешковидное образование) стенки глотки или пищевода, локализующееся в области глоточно-пищеводного перехода, в так называемом треугольнике Киллиана. Относится к группе пульсионных дивертикулов, то есть формируется в результате повышения внутрипросветного давления и слабости мышечной стенки. Является наиболее частым видом дивертикула пищевода, встречается преимущественно у лиц старше 60 лет.

История

Впервые заболевание было описано в 1769 году шотландским анатомом и хирургом Абрахамом Ценкером (Friedrich Albert von Zenker), в честь которого и получило своё название. Ценкер совместно с патологом Гуго фон Цимссеном (Hugo von Ziemssen) в 1877 году опубликовал фундаментальный труд, в котором систематизировал клинические и патологоанатомические данные о 22 случаях дивертикулов глотки. До этого данное состояние часто путали с другими заболеваниями пищевода, например, с раком или стриктурами. В конце XIX века были предприняты первые попытки хирургического лечения, однако они сопровождались высокой летальностью из-за отсутствия антибиотиков и адекватной анестезии. Развитие эндоскопических технологий в XX веке позволило разработать малоинвазивные методы коррекции.

Этиология и патогенез

Точная причина возникновения дивертикула Ценкера до конца не установлена. Основной механизм формирования — пульсионный: слабость мышечной стенки в области треугольника Киллиана (участок между нижним констриктором глотки и перстнеглоточной мышцей) в сочетании с повышенным внутрипросветным давлением.

Предрасполагающие факторы

• Возрастные изменения — снижение эластичности тканей, мышечная атрофия.
• Нарушение моторики пищевода — дискоординация сокращений глоточных констрикторов и перстнеглоточной мышцы, что приводит к функциональному стенозу.
• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — длительное раздражение слизистой оболочки желудочным содержимым может способствовать спазму и фиброзу.
• Хронические воспалительные заболевания — фарингит, эзофагит.
• Генетическая предрасположенность — в редких случаях отмечается семейный характер заболевания.

Считается, что ключевым звеном является неполное расслабление перстнеглоточной мышцы во время глотания, что создаёт зону высокого давления и приводит к выпячиванию слизистой оболочки через мышечный дефект.

Классификация

В клинической практике используется классификация по стадиям развития (по Барлоу — T. Barlow, 1970), основанная на размере дивертикула и его анатомическом расположении:

Также выделяют истинные (содержат все слои стенки пищевода) и ложные (только слизистая и подслизистая оболочки) дивертикулы. Дивертикул Ценкера является ложным, так как мышечный слой в нём отсутствует.

Клиническая картина

Симптомы заболевания зависят от размера дивертикула и степени его заполнения пищевым содержимым. На ранних стадиях дивертикул может быть бессимптомным. По мере увеличения появляются характерные признаки:

• Дисфагия — затруднение глотания, особенно твёрдой пищи, ощущение «комка» в горле.
• Регургитация — обратное забрасывание непереваренной пищи из дивертикула в ротовую полость, часто через несколько часов после еды, особенно в положении лёжа.
• Галитоз — неприятный запах изо рта из-за застоя и разложения пищи в дивертикуле.
• Кашель — рефлекторный, связанный с раздражением гортани или аспирацией содержимого.
• Аспирационная пневмония — развивается при попадании пищи или жидкости в дыхательные пути, особенно у пожилых пациентов.
• Охриплость голоса — при сдавлении возвратного гортанного нерва.
• Похудание — в запущенных случаях из-за нарушения питания.

Характерным является симптом «шума плеска» при пальпации шеи (симптом Купера) — слышен звук при смещении содержимого дивертикула. Пациенты часто интуитивно находят позу, облегчающую опорожнение дивертикула (наклон головы вперёд, надавливание на шею).

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании анамнеза, клинических данных и инструментальных методов исследования.

Инструментальные методы

• Рентгеноскопия пищевода с бариевой взвесью — «золотой стандарт» первичной диагностики. Позволяет визуализировать дивертикул, его размер, форму, локализацию, наличие задержки контраста. На снимках видно мешковидное выпячивание, часто с уровнем жидкости.
• Эзофагоскопия (фиброгастродуоденоскопия) — проводится с осторожностью из-за риска перфорации дивертикула. Позволяет оценить состояние слизистой, исключить злокачественное перерождение, а также выполнить биопсию при подозрении на рак.
• Компьютерная томография (КТ) — применяется для уточнения анатомических взаимоотношений, особенно при больших дивертикулах, а также при подозрении на осложнения (медиастинит, абсцесс).
• Манометрия пищевода — редко, используется для оценки моторики и функции перстнеглоточной мышцы.

Дифференциальный диагноз проводят с раком пищевода, стриктурами, ахалазией кардии, инородным телом, параэзофагеальной грыжей.

Лечение

Лечение дивертикула Ценкера преимущественно хирургическое. Консервативная терапия (диета, дробное питание, промывание дивертикула) применяется только при малых размерах и отсутствии симптомов, а также у пациентов с высоким операционным риском.

Хирургические методы

• Эндоскопическая дивертикулотомия — малоинвазивный метод, при котором через эндоскоп с помощью специального ножа (аргоноплазменная коагуляция, лазер или ультразвуковой скальпель) рассекается перегородка между дивертикулом и пищеводом. Метод предпочтителен для дивертикулов I–II стадии.
• Открытая дивертикулэктомия — классическая операция, выполняемая через шейный доступ. Дивертикул выделяют, иссекают, а дефект стенки пищевода ушивают. Часто дополняется миотомией перстнеглоточной мышцы для предотвращения рецидива.
• Трансоральная эндоскопическая миотомия (TOGA) — современный метод, сочетающий эндоскопический доступ и рассечение мышц.

Выбор метода зависит от размера дивертикула, возраста пациента, сопутствующих заболеваний и опыта хирурга. Послеоперационная летальность при плановых операциях не превышает 1–2%.

Осложнения

При отсутствии лечения или при поздней диагностике возможны следующие осложнения:

• Аспирационная пневмония — наиболее частое, особенно у пожилых.
• Перфорация дивертикула — с развитием медиастинита, эмпиемы плевры.
• Кровотечение — из изъязвлённой слизистой дивертикула.
• Злокачественное перерождение — риск развития плоскоклеточного рака в стенке дивертикула (менее 1% случаев).
• Стриктура пищевода — послеоперационное рубцевание.
• Сдавление трахеи — при гигантских дивертикулах, приводящее к стридору.

Прогноз

Прогноз при своевременном лечении благоприятный. После хирургической коррекции у большинства пациентов симптомы полностью исчезают. Рецидивы встречаются редко (менее 5% при правильной технике операции). Без лечения дивертикул прогрессирует, увеличивается в размерах, что ведёт к нарастанию дисфагии, кахексии и аспирационным осложнениям.

Интересные факты

• Дивертикул Ценкера описан в 1877 году, но первые упоминания о подобных образованиях встречаются ещё в трудах древнеримского врача Галена (II век н. э.).
• В англоязычной литературе заболевание часто называют Zenker's diverticulum.
• Несмотря на название «дивертикул пищевода», анатомически он чаще начинается в глотке (в области глоточно-пищеводного перехода).
• Среди всех дивертикулов пищевода дивертикул Ценкера составляет около 70–80% случаев.

Источники

• Клинические рекомендации «Дивертикулы пищевода» (Российское общество хирургов, 2020).
• Шалимов А.А., Саенко В.Ф., Ковальчук Л.А. «Хирургия пищевода». — Киев: Здоров’я, 1993.
• Савельев В.С., Гельфанд Б.Р. «Хирургические болезни». — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
• Zenker F.A., Ziemssen H. «Krankheiten des Oesophagus». — Leipzig, 1877.
• Barlow T. «The classification of pharyngeal diverticula» // British Journal of Surgery, 1970.