Экстирпация матки с придатками¶
Экстирпация матки с придатками (лапаротомическая или лапароскопическая гистерэктомия с сальпингоофорэктомией) — хирургическая операция, заключающаяся в полном удалении тела и шейки матки вместе с маточными трубами и яичниками. Относится к категории радикальных гинекологических вмешательств. В отличие от субтотальной (надвлагалищной) гистерэктомии, при которой шейка матки сохраняется, экстирпация предполагает удаление матки целиком, включая шейку, что требует пересечения крестцово-маточных и кардинальных связок.
¶Показания
Основными показаниями к операции являются:
- Доброкачественные заболевания матки — множественная миома матки больших размеров, рецидивирующие маточные кровотечения, не поддающиеся консервативной терапии, аденомиоз (эндометриоз тела матки) с выраженной симптоматикой.
- Злокачественные и предопухолевые процессы — рак эндометрия, рак шейки матки ранних стадий, тяжёлая дисплазия шейки матки (CIN III), рак яичников по показаниям.
- Опущение и выпадение матки (генитальный пролапс III–IV степени), особенно у женщин, не планирующих сохранение менструальной функции.
- Экстренные показания — маточное кровотечение, угрожающее жизни, некроз узлов миомы, разрыв матки.
При злокачественных опухолях объём операции может расширяться до пангистерэктомии с тазовой лимфаденэктомией.
¶Подготовка к операции
Перед экстирпацией проводится стандартное предоперационное обследование: общий и биохимический анализы крови, коагулограмма, электрокардиография, флюорография, осмотр терапевта и анестезиолога. Дополнительно назначаются УЗИ органов малого таза, а при подозрении на злокачественный процесс — МРТ малого таза, цитологическое исследование мазка с шейки матки, аспират из полости матки. За несколько дней до операции исключаются препараты, влияющие на свёртывание крови, проводится санация влагалища при наличии воспалительного процесса.
¶Виды доступа
Существует несколько способов выполнения экстирпации:
| Доступ | Характеристика |
|---|---|
| Лапаротомия | Разрез передней брюшной стенки; классический доступ, обеспечивающий хороший обзор; чаще выполняется при больших размерах матки и онкологической патологии |
| Лапароскопия | 3–4 прокола брюшной стенки длиной 5–12 мм; малая травматичность, быстрое восстановление; ограничена при крупных образованиях |
| Влагалищная (вагинальная) гистерэктомия | Удаление матки через влагалище; применяется при опущении матки и умеренных размерах органа |
| Робот-ассистированная | Выполняется с использованием хирургической роботической системы; применяется в ведущих клиниках |
¶Ход операции
При лапаротомическом доступе после послойного рассечения передней брюшной стенки и ревизии брюшной полости матку выводят в рану. Перевязывают и пересекают круглые связки матки, затем рассекают широкие связки, перевязывают маточные артерии. Ключевой этап — отделение мочевого пузыря от передней поверхности матки и пересечение крестцово-маточных связок с перевязкой сосудов яичников (артерии яичников и маточные трубы). После мобилизации матки с придатками удаляют препарат, гемостаз осуществляют путем лигирования и коагуляции. Культю влагалища ушивают, брюшную полость промывают, послойно ушивают рану.
При лапароскопическом доступе последовательность этапов аналогична, но все манипуляции выполняются через троакарные порты под визуальным контролем камеры. Для извлечения удалённого органа через небольшой разрез используется морцеллятор (устройство для фрагментации ткани), либо матка удаляется через влагалище (метод «вагинального извлечения»).
¶Анестезиологическое пособие
Операция выполняется под общей эндотрахеальной анестезией. Длительность вмешательства составляет от 40–60 минут (вагинальный доступ) до 2–3 часов (расширенная лапаротомия при онкологической патологии).
¶Послеоперационный период
Продолжительность стационарного лечения обычно составляет 5–10 дней в зависимости от доступа и объёма операции. Ранняя активизация (вставание на 1–2 сутки), профилактика тромбоэмболических осложнений (компрессионные чулки, антикоагулянты), антибактериальная терапия. Сроки возвращения к обычной деятельности: 2–4 недели после лапароскопии, 4–6 недель после лапаротомии.
¶Последствия и осложнения
После удаления матки с придатками наступает хирургическая менопауза — прекращение продукции эстрогенов яичниками, что сопровождается характерными симптомами: приливы жара, потливость, нарушения сна, эмоциональная лабильность, сухость слизистых. Для коррекции состояния назначается заместительная гормональная терапия (ЗГТ) эстроген-гестагенными препаратами, если нет противопоказаний.
Возможные осложнения: кровотечение, повреждение мочеточников и мочевого пузыря, инфекционные процессы, тромбоэмболия, спаечная болезнь, нарушение мочеиспускания. Частота серьёзных осложнений, по данным литературы, составляет 1–5%.
¶Экстирпация в России
В российской практической гинекологии экстирпация матки с придатками остаётся одной из наиболее частых операций — ежегодно в стране выполняется около 600–700 тысяч гистерэктомий по различным показаниям. Показания к органосохраняющим вмешательствам (миомэктомия, эмболизация маточных артерий) расширяются, однако при онкологической патологии и генитальном пролапсе экстирпация остаётся методом выбора.
Источники:
- «Акушерство и гинекология» — под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой
- «Гинекологическая хирургия» — под ред. В.И. Кулакова
- Клинические рекомендации Минздрава России «Лечение заболеваний, сопровождающихся маточными кровотечениями»
- «Учебник акушерства и гинекологии» — под ред. В.Е. Радзинского