Эктопическая беременность¶

Эктопическая беременность — это патологическая беременность, при которой оплодотворённая яйцеклетка имплантируется и развивается вне полости матки. В норме оплодотворение происходит в маточной трубе, после чего бластоциста мигрирует в матку и закрепляется в её эндометрии. При нарушении этого процесса эмбрион прикрепляется к стенке трубы, яичнику, брюшине, шейке матки или другим органам. Эктопическая беременность относится к жизнеугрожающим состояниям: по статистике, на неё приходится около 1–2 % всех беременностей, и она является основной причиной материнской смертности в первом триместре.

¶Классификация

По месту имплантации эмбриона выделяют несколько форм эктопической беременности:

Наиболее распространённой является трубная беременность, которая составляет подавляющее большинство всех случаев.

¶Причины и факторы риска

Основная причина эктопической беременности — нарушение проходимости или перистальтики маточной трубы, из-за которого яйцеклетка не достигает полости матки. К факторам риска относят:

• Воспалительные заболевания органов малого таза — хламидиоз, гонорея и другие инфекции, передающиеся половым путём, вызывают спаечный процесс и повреждение слизистой трубы.
• Хирургические вмешательства — предшествующие операции на маточных трубах (в том числе перевязка труб), перенесённые внематочные беременности.
• Внутриматочные контрацептивы — использование ВМС повышает риск эктопической беременности, хотя абсолютный риск остаётся невысоким.
• Возраст старше 35 лет — после 35 лет риск возрастает, после 40 — существенно.
• Курение — табакокурение повреждает ткани труб и нарушает их моторику.
• Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) — при искусственном оплодотворении риск внематочной беременности выше, включая случаи одновременной маточной и эктопической беременности.
• Эндометриоз — спаечный процесс и нарушение проходимости труб.
• Гормональные нарушения — нарушение баланса эстрогенов и прогестерона.

¶Клиническая картина

На ранних сроках эктопическая беременность может протекать бессимптомно или маскироваться под нормальную. По мере роста эмбриона появляются характерные признаки:

• Боль внизу живота — обычно односторонняя, тянущего или схваткообразного характера.
• Кровянистые выделения из влагалища — мажущие, тёмные, необильные, часто интермиттирующие.
• Задержка менструации — как и при любой беременности.
• Признаки разрыва трубы — внезапная резкая боль, головокружение, слабость, холодный пот, тахикардия, падение артериального давления — признаки внутреннего кровотечения.

При разрыве маточной трубы или яичника развивается острое состояние, требующее неотложной помощи: массивное внутреннее кровотечение может привести к геморрагическому шоку и смерти.

¶Диагностика

Диагностика эктопической беременности основана на комплексном обследовании:

1. Тест на беременность — определение хорионического гонадотропина (β-ХГЧ) в крови или моче. При эктопической беременности уровень ХГЧ, как правило, ниже, чем при маточной на том же сроке, и нарастает медленнее.
2. Ультразвуковое исследование (УЗИ) — трансвагинальное УЗИ позволяет обнаружить плодное яйцо вне полости матки, а также свободную жидкость в малом тазу.
3. Лапароскопия — хирургический метод, одновременно диагностический и лечебный: позволяет визуально подтвердить диагноз и выполнить операцию.

При неопределённом диагнозе и стабильном состоянии пациентки проводят динамическое наблюдение с повторным определением уровня ХГЧ и УЗИ.

¶Лечение

Выбор метода лечения зависит от срока беременности, состояния пациентки, уровня ХГЧ и данных УЗИ.

¶Консервативное лечение

При ранних сроках (до 6–7 недель), стабильном гемодинамическом состоянии, отсутствии признаков разрыва и низком уровне ХГЧ применяют метотрексат — цитостатический препарат, который останавливает деление клеток эмбриона. Метод эффективен в 85–95 % случаев при соблюдении критериев отбора.

¶Хирургическое лечение

При разрыве трубы, признаках внутреннего кровотечения или неэффективности консервативной терапии показана операция:

• Трубная сальпинготомия — рассечение трубы с удалением эмбриона с сохранением трубы.
• Сальпингэктомия — полное удаление маточной трубы с эмбрионом; выполняется при значительном повреждении трубы или повторной внематочной беременности на этой же стороне.

Операции проводятся преимущественно лапароскопическим доступом.

¶Прогноз и профилактика

После перенесённой эктопической беременности рекомендуется воздержание от новой беременности в течение 3–6 месяцев для восстановления организма. Вероятность успешной маточной беременности в будущем остаётся высокой — до 60–70 % и более, хотя риск повторной эктопической беременности возрастает до 10–15 %.

Профилактика сводится к предупреждению воспалительных заболеваний органов малого таза, отказу от курения, своевременному лечению инфекций, передающихся половым путём, и планированию беременности после консультации с врачом.

¶Интересные факты

• Внематочная беременность описана ещё в античной медицине; впервые успешное удаление трубной беременности выполнено в XIX веке.
• Приблизительно половина всех случаев эктопической беременности приходится на женщин, никогда не имевших воспалительных заболеваний органов малого таза.
• Существует понятие «гетеротопическая беременность» — одновременное наличие маточной и эктопической беременности, чаще всего при ЭКО.

Источники:

• «Акушерство» под редакцией В. И. Кулакова, ГЭОТАР-Медиа
• «Гинекология» под редакцией В. Н. Прилепской, ГЭОТАР-Медиа
• Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Внематочная беременность»
• Национальные клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов