Эктопический предсердный ритм¶
Эктопический предсердный ритм — вариант нарушения сердечного ритма, при котором водителем ритма сердца становится не синусовый узел, а один из эктопических (внесинусовых) очагов автоматизма, расположенный в ткани предсердий. По характеру кардиограммы такой ритм напоминает синусовый, однако отличается от него рядом признаков: изменённой формой и амплитудой зубца P, его смещением относительно QRS-комплекса и частотой сердечных сокращений, как правило, ниже синусовой. Эктопический предсердный ритм относится к группе предсердных аритмий и во многих случаях носит доброкачественный характер.
¶Механизм развития
В норме водителем ритма сердца является синусово-предсердный (синусовый) узел — скопление клеток в верхней части правого предсердия, которое генерирует импульсы с частотой 60–80 в минуту. При снижении активности синусового узела или повышении автоматизма других участков проводящей системы наступает смена водителя ритма. Если очаг автоматизма расположен в ткани предсердий (миокарде предсердий, устьях полых вен, межпредсердной перегородке), формируется эктопический предсердный ритм.
Такая смена водителя ритма может быть обусловлена несколькими причинами:
- повышение тонуса блуждающего нерва (вагусная регуляция), замедляющая синусовый узел;
- раздражение предсердной ткани — воспалительные процессы, растяжение предсердий, ишемия;
- действие лекарственных средств (сердечные гликозиды, бета-адреноблокаторы, антиаритмики);
- органические изменения миокарда предсердий;
- электролитные нарушения, гипоксия, лихорадка;
- вегетативные дисфункции, характерные преимущественно для детей и подростков.
¶Электрокардиографические признаки
На электрокардиограмме эктопический предсердный ритм характеризуется следующими признаками:
| Признак | Синусовый ритм | Эктопический предсердный ритм |
|---|---|---|
| Форма зубца P | Одинаковая во всех отведениях | Отличается от синусовой, может быть двухфазным, сглаженным, с отрицательной или положительной фазой |
| Амплитуда P | Стабильная | Снижена или увеличена |
| Интервал P–Q | 0,12–0,20 с | Как правило, в пределах нормы, но может отличаться |
| Частота сокращений | 60–80 в минуту | Обычно 40–60 в минуту (брадикардия), реже — в пределах нормы |
| Регулярность | Регулярный | Регулярный |
Зубец P при эктопическом ритме может становиться отрицательным в отведениях II, III, aVF — это указывает на то, что возбуждение предсердий распространяется не от верхушки к основанию, а в обратном направлении. Если очаг расположен в левом предсердии, форма P меняется в отведениях I и aVL. Диагноз устанавливается на основании сопоставления формы P с синусовым ритмом пациента (если он регистрируется) и оценки частоты сокращений.
¶Классификация
По частоте сердечных сокращений выделяют:
- брадикардический эктопический предсердный ритм — ЧСС менее 60 в минуту, наиболее частый вариант;
- нормосистолический — ЧСС в пределах 60–80 в минуту;
- тахикардический — ЧСС более 80 в минуту, чаще рассматривается как предсердная тахикардия.
По локализации очага различают ритмы из верхних отделов предсердий (напоминают синусовый), из средних и нижних отделов (зубец P отрицательный в нижних отведениях), из области устьев полых вен и межпредсердной перегородки.
¶Клиническое значение
Эктопический предсердный ритм часто выявляется случайно при плановом электрокардиографическом обследовании и не сопровождается субъективными ощущениями. У части пациентов возможны ощущения перебоев в работе сердца, слабость, головокружение, связанные с брадикардией. У детей и подростков такой ритм нередко рассматривается как вариант нормы и связан с возрастной вагусной регуляцией; с возрастом он, как правило, исчезает.
У взрослых эктопический предсердный ритм может быть проявлением синдрома слабости синусового узла, сопровождать гипотиреоз, повышение внутричерепного давления, инфаркт миокарда, миокардит. В этих случаях лечение основного заболевания обычно приводит к восстановлению синусового ритма.
¶Лечение
При бессимптомном течении и отсутствии выраженной брадикардии лечение, как правило, не требуется. Пациентам с жалобами на слабость, головокружение, обморочные состояния на фоне низкой частоты сердечных сокращений показана терапия основного заболевания, отмена препаратов, замедляющих ритм, коррекция электролитных нарушений. При тяжёлой симптоматической брадикардии рассматривается вопрос о имплантации кардиостимулятора.
¶Прогноз
Прогноз при эктопическом предсердном ритме в большинстве случаев благоприятный. Он определяется основным заболеванием, приведшим к смене водителя ритма, а не самим по себе фактом наличия эктопического ритма.
Источники:
- Руководство по кардиологии / под ред. А. В. Чучалина
- Клиническая электрокардиография / Р. В. Голицын, Ю. А. Ткаченко
- Национальные рекомендации по диагностике и лечению аритмий сердца
- Кардиология: национальное руководство / под ред. Е. В. Шляхто