Энтезопатия — поражение мест прикрепления сухожилий¶

Энтезопатия — это патологический процесс в энтезе (месте прикрепления сухожилия, связки, капсулы сустава или фасции к кости), приводящий к боли, воспалению, дегенерации и постепенному разрушению ткани. Термин образован от греч. entesis («натяжение», «вставка») и pathos («страдание», «болезнь»). Энтезопатии составляют группу заболеваний, объединяемых общим патогенезом и характерной локализацией, и являются одной из ключевых проявлений спондилоартритов — группы воспалительных ревматических болезней.

¶Этиология и патогенез

Энтез — особый анатомический участок, где волокна сухожилия или связки переходят в надкостницу и костную ткань. Из-за перехода мягкой ткани в плотную костную зону здесь возникают повышенные механические нагрузки и микротравмы. При ряде заболеваний иммунная система атакует именно эту ткань, что приводит к хроническому воспалению.

Основные причины энтезопатий:

• Системные воспалительные заболевания — псориатический артрит, анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева), реактивные артриты, воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит).
• Механические перегрузки — повторяющиеся микротравмы у спортсменов, людей физического труда, при плоскостопии или неправильной оси конечности.
• Метаболические нарушения — подагра (отложение кристаллов мочевой кислоты в энтезах), гиперостоз.
• Инфекции — постинфекционные реактивные энтезопатии.

В развитии энтезопатии выделяют стадии: отек и воспаление энтеза → дегенерация коллагеновых волокон → эрозии и костные разрушения в месте прикрепления → фиброз и оссификация (замещение ткани костной).

¶Классификация

По этиологическим факторам различают:

По течению: острая, подострая и хроническая энтезопатия.

¶Клинические проявления

Основной симптом — боль в месте прикрепления сухожилия или связки, усиливающаяся при нагрузке и пальпации. Характерны утренняя скованность, локальная припухлость, ограничение подвижности в соседнем суставе. При осмотре может определяться утолщение в зоне энтеза, болезненность по ходу сухожилия.

Наиболее частые локализации:

• Пяточный энтез (подошвенная фасция и ахиллово сухожилие) — одна из самых распространённых причин боли в пятке.
• Энтезы тазобедренного сустава — боль в паху, ягодице, наружной поверхности бедра.
• Энтезы коленного сустава — связки надколенника, боковые связки.
• Энтезы кисти и предплечья — надмыщелки плеча («локоть теннисиста», «локоть гольфиста»).
• Энтезы стопы — подошвенная фасция, сухожилия межкостных мышц.

При системных заболеваниях энтезопатии обычно множественные и симметричные, сопровождаются другими проявлениями (воспаление суставов, кожные высыпания, поражение глаз, кишечника).

¶Диагностика

Диагноз основывается на данных осмотра, выявлении характерной болезненности в точках энтезов и инструментальных методах. Ультразвуковое исследование позволяет обнаружить утолщение сухожилия, неоднородность структуры, кальцинаты, новообразование сосудов (неоваскуляризацию) — ранний признак воспаления. Рентгенография выявляет поздние изменения: костные эрозии, оссификацию, «шпоры» в местах прикрепления. Магнитно-резонансная томография наиболее чувствительна для обнаружения отёка костного мозга в области энтеза (энтезит-остит). Лабораторные исследования (СРБ, ревматоидный фактор, HLA-B27) помогают установить системную причину.

¶Лечение

Терапия энтезопатии включает:

• Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) — основа симптоматического лечения.
• Глюкокортикоиды — местные инъекции в зону энтеза (применяются ограниченно из-за риска дегенерации ткани).
• Базисная противовоспалительная терапия — при системных заболеваниях назначаются препараты сульфасалазина, метотрексата, ингибиторов ФНО-α (адалимумаб, этанерцепт и др.).
• Физиотерапия — ударно-волновая терапия, ультразвук, магнитотерапия.
• Лечебная физкультура — постепенное растяжение и укрепление мышц, коррекция биомеханики.
• Ортопедическая коррекция — стельки, ортезы, разгрузка поражённой зоны.
• Хирургическое лечение — при неэффективности консервативной терапии (иссечение дегенерированных тканей, декомпрессия).

Прогноз зависит от причины: при дегенеративных и травматических формах исход благоприятен при разгрузке и реабилитации; при системных воспалительных заболеваниях требуется длительная базисная терапия для контроля процесса.

¶Энтезопатия в ревматологии

Современная ревматология рассматривает энтез как «орган-мишень» при спондилоартритах. Термин «энтезиальный орган» отражает представление о том, что энтезы, сухожилия, капсулы суставов и связочный аппарат образуют единую функциональную систему, поражаемую при системных воспалительных артритах. Это определяет подходы к диагностике: выявление энтезопатии у пациента с болью в спине или периферических суставах является одним из критериев, позволяющих заподозрить спондилоартрит.

¶Интересные факты

• Термин «энтезиальный орган» был предложен для обозначения комплекса тканей, объединяющих места прикрепления сухожилий, связок и капсулу сустава.
• Энтезопатии могут быть первым проявлением псориаза — за годы до появления кожных высыпаний.
• У детей ювенильный спондилоартрит нередко дебютирует энтезитом пяточного сухожилия.

¶Источники

• Ревматология: национальное руководство / под ред. В.А. Насоновой, Е.Л. Насоновой. — М.: ГЭОТАР-Медиа.
• Клинические рекомендации Российской ассоциации ревматологов по диагностике и лечению спондилоартритов.
• Мазуров В.И., Спирин С.А. Болезни суставов: руководство для врачей.
• Каратеев Д.Е. Ревматологические заболевания в практике терапевта.