Эректильная дисфункция: лечение и прогноз¶
Эректильная дисфункция (синонимы: импотенция, ЭД) — стойкая неспособность достигать и поддерживать эрекцию полового члена, достаточную для удовлетворительного полового акта. Согласно определению Национального института здоровья США (NIH, 1993), расстройство считается эректильной дисфункцией, если симптом сохраняется не менее шести месяцев. По данным исследований, распространенность ЭД среди мужчин старше 40 лет составляет от 15 до 30 %, а с возрастом показатель растёт: к 70 годам затруднения с эрекцией отмечают до половины мужчин. Вопрос о том, лечится ли импотенция, имеет однозначный ответ: в подавляющем большинстве случаев состояние поддаётся коррекции, хотя объём и характер терапии зависят от причины расстройства.
¶Причины
Этиология эректильной дисфункции многофакторна. Выделяют органические и психогенные формы.
¶Органические
- Сосудистая — самая частая причина. Нарушение артериального притока крови (атеросклероз, гипертоническая болезнь) или венозная утечка (недостаточность кавернозных тел) ухудшают наполнение пещеристых тел.
- Нейрогенная — последствия травм позвоночника и таза, рассеянный склероз, операции на органах малого таза (простатэктомия), диабетическая нейропатия.
- Гормональная — дефицит тестостерона (гипогонадизм), гиперпролактинемия, болезни щитовидной железы.
- Лекарственная — антигипертензивные средства (тиазидные диуретики, бета-блокаторы), антидепрессанты (СИОЗС), нейролептики, антиандрогены.
- Анатомическая — болезнь Пейрони, врождённые деформации.
¶Психогенные
Тревожные расстройства, депрессия, межличностные конфликты, сексуальные травмы. Психогенная ЭД чаще встречается у молодых мужчин и характеризуется сохранной утренней эрекцией.
¶Смешанные
У пациентов старшей возрастной группы обычно сочетаются сосудистые, нейрогенные и психологические факторы.
¶Диагностика
Обследование начинается с сбора анамнеза и шкалы IIEF (Международный индекс эректильной функции). Назначаются анализы крови: общий тестостерон, пролактин, глюкоза натощак, липидный профиль, ТТГ. Для уточнения сосудистого компонента проводят допплерографию артерий полового члена с внутривенным введением простагландина E1, в тяжёлых случаях — кавернозографию. Психогенная природа расстройства подтверждается сохранностью ночных эрекций (ночная эрекциометрия).
¶Методы лечения
¶Медикаментозная терапия
Ингибиторы ФДЭ-5 — препараты первой линии. Силденафил (Виагра, с 1998 года), тадалафил (Сиалис, с 2003 года), варденафил и аванафил усиливают естественный ответ на сексуальную стимуляцию за счёт блокады фермента фосфодиэстеразы-5 и повышения концентрации цГМФ в гладкой мускулатуре кавернозных тел. Эффективность составляет 60–80 % при любой этиологии. Противопоказаны при одновремённом приёме нитратов.
Интрауретральные и интракавернозные средства — альпростадил (простагландин E1) вводится в губчатое тело или уретру. Применяется при неэффективности ингибиторов ФДЭ-5.
Тестостеронзаместительная терапия показана только при подтверждённом гипогонадизме.
¶Психотерапия
Когнитивно-поведенческая терапия, сексотерапия (метод Masters и Johnson), работа с партнёром. Особенно эффективна при психогенной ЭД и в составе комбинированного лечения.
¶Вакуумные устройства
Насосы создают отрицательное давление и приток крови к половому члену; эрекция фиксируется эластическим кольцом. Метод неинвазивен, эффективность — около 90 % для достижения эрекции, но используется примерно 10–15 % пациентов из-за неудобства.
¶Хирургия
Протезирование полового члена — фаллопротезирование с имплантацией надувных или полужёстких эндопротезов. Это «золотой стандарт» при рефрактерной ЭД: удовлетворённость пациентов и партнёров превышает 90 %. Операция выполняется в урологических клиниках России и за рубежом.
Реваскуляризация — микрохирургическое шунтирование артерий полового члена у молодых пациентов с посттравматической артериальной недостаточностью.
¶Экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ЭУВТ)
Метод низкоинтенсивного ударного воздействия на кавернозные тела. По данным ряда исследований, курс из 6–12 сеансов улучшает эрекцию за счёт неоваскуляризации. Доказательная база остаётся дискуссионной, в клинических рекомендациях метод упоминается как перспективный.
¶Изменение образа жизни
Отказ от курения, нормализация массы тела, физическая активность, контроль артериального давления и гликемии. Эти меры снижают риск прогрессирования сосудистой ЭД и усиливают действие основной терапии.
¶Прогноз
При устранении обратимых факторов (отмена провоцирующих лекарств, коррекция гормонального фона, лечение диабета) эрекция восстанавливается полностью. При необратимых повреждениях (после радикальной простатэктомии, при тяжёлом диабете) самостоятельная эрекция часто не возвращается, но сексуальная жизнь остаётся возможной с помощью ингибиторов ФДЭ-5, альпростадила или протезирования. Смертельных исходов от импотенции не бывает, однако расстройство ассоциировано с депрессией и снижением качества жизни, поэтому обращение к урологу-андрологу рекомендуется при сохранении симптомов дольше трёх месяцев.
Источники:
- Клинические рекомендации Ассоциации андрологов России «Эректильная дисфункция»
- NIH Consensus Statement on Impotence (1993)
- Материалы Европейской ассоциации урологов (EAU), раздел «Сексуальная медицина»
- ВОЗ. Международная классификация болезней, 10-й пересмотр (МКБ-10: N52)