Эректильная дисфункция: причины, диагностика, лечение¶
Эректильная дисфункция (ЭД) — это стойкая неспособность достигать и поддерживать эрекцию полового члена, достаточную для удовлетворительного полового акта. Термин «импотенция» (от лат. impotentia — бессилие) исторически использовался для обозначения того же состояния, но в современной медицинской практике считается устаревшим и не рекомендуется к употреблению из-за негативной коннотации; вместо него применяется термин «эректильная дисфункция». Согласно определению Всемирной организации здравоохранения, ЭД — это «неспособность достигать и поддерживать эрекцию, достаточную для удовлетворительного полового акта». Распространённость состояния растёт с возрастом: по различным оценкам, от 5 до 15 % мужчин в возрасте 40 лет и около 15–25 % в возрасте 70 лет сообщают о стойких проблемах с эрекцией.
¶Классификация
По происхождению эректильная дисфункция подразделяется на:
- Психогенную — обусловленную психологическими факторами: тревогой ожидания неудачи, депрессией, стрессом, конфликтами в паре, последствиями сексуального насилия. Как правило, сохраняется ночной и утренней эрекции, а эрекция в возбуждающих обстоятельствах возникает.
- Органическую — обусловленную заболеваниями или повреждениями структур, участвующих в эрекции. В свою очередь делится на сосудистую (артериогенную и веногенную), нейрогенную (при повреждениях спинного мозга, периферических нервов), анатомическую (при болезни Пейрони, врождённых деформациях) и гормональную (при дефиците тестостерона, гиперпролактинемии, заболеваниях щитовидной железы).
- Смешанную — сочетание психогенных и органических факторов, что наиболее характерно для пациентов старших возрастных групп.
По течению различают первичную ЭД (мужчина никогда не имел нормальной эрекции) и вторичную (нормальная эрекция была ранее, затем возникли нарушения).
¶Причины и факторы риска
Эрекция является комплексным нейроваскулярным процессом: при сексуальном возбуждении нервные импульсы вызывают расслабление гладкой мускулатуры кавернозных тел пениса, приток артериальной крови увеличивается, вены сдавливаются, что удерживает кровь внутри пещеристых тел.
Основные органические причины нарушения этого механизма:
- Сердечно-сосудистые заболевания: атеросклероз, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, перенесённый инфаркт или инсульт. Сосудистая ЭД — самая частая органическая причина, поскольку диаметр артерий, питающих половой член, существенно меньше диаметра коронарных и мозговых артерий, и поражение эректильных сосудов часто опережает другие проявления атеросклероза.
- Сахарный диабет — один из ведущих факторов риска: при диабете 2-го типа риск ЭД возрастает в 2–3 раза, а поражение нервов (диабетическая нейропатия) и сосудов приводит к комбинированному механизму.
- Неврологические заболевания: рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, последствия инсульта, травм позвоночника и таза.
- Гормональные нарушения: дефицит тестостерона (гипогонадизм), гиперпролактинемия, болезни щитовидной железы.
- Ятрогенные факторы: приём антигипертензивных средств (тиазидных диуретиков, бета-блокаторов), антидепрессантов (СИОЗС, трициклических), антипсихотиков, антиандрогенов при лечении рака простаты.
- Травмы и хирургические вмешательства: операции на предстательной железе (простатэктомия), малом тазу, позвоночнике.
- Вредные привычки: курение (спазм сосудов и повреждение эндотелия), злоупотребление алкоголем, приём наркотических средств.
Психогенные факторы включают тревожные и депрессивные расстройства, хронический стресс, сексуальные диспареунии, проблемы в отношениях, культурные и религиозные запреты, последствия психологической травмы.
¶Диагностика
Диагностика ЭД основывается на:
- Сборе анамнеза — уточнении характера, давности и обстоятельств нарушений, сопутствующих заболеваний, принимаемых лекарств, образа жизни. Ключевой вопрос — сохранность ночной и утренней эрекции, что помогает отличить психогенную ЭД от органической.
- Физикальном обследовании — осмотр половых органов, оценка вторичных половых признаков, пальпация щитовидной железы, неврологический осмотр.
- Лабораторных исследованиях: общий анализ крови, уровень глюкозы (натощак), липидный профиль, тестостерон (утренний), пролактин, ТТГ, креатинин, печеночные пробы.
- Инструментальных методах (по показаниям): ультразвуковое допплерографическое исследование сосудов полового члена с внутривенным введением простагландина E1 для оценки артериального кровотока и венозной утечки; кавернозография; ночные эректограммы (регистрация ночных эрекций с помощью специальных датчиков) для дифференциальной диагностики психогенной и органической ЭД.
¶Лечение
Лечение ЭД носит комплексный характер и зависит от причины.
¶Изменение образа жизни
Отказ от курения, ограничение алкоголя, физическая активность (доказано улучшение эректильной функции при регулярных аэробных нагрузках), нормализация массы тела, контроль артериального давления, глюкозы и липидов.
¶Психотерапия
Показана при психогенной ЭД и как компонент лечения при смешанной форме. Применяются когнитивно-поведенческая терапия, сексуальная терапия по методике Мастерса и Джонсона, работа с партнёром.
¶Медикаментозная терапия
Основу фармакотерапии составляют ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (ИФД5): силденафил, тадалафил, варденафил, аванафил. Механизм их действия — усиление естественного ответа на сексуальную стимуляцию за счёт повышения уровня циклического гуанозинмонофосфата в гладкой мускулатуре кавернозных тел. Эффективность ИФД5 составляет 56–84 % в зависимости от причины и тяжести ЭД. Противопоказаны одновременный приём нитратов (нитроглицерина) и, с осторожностью, альфа-адреноблокаторов.
При гипогонадизме назначается заместительная терапия тестостероном (инъекционной, трансдермальной или пероральной формой) после подтверждения дефицита лабораторно.
¶Внутрекавернозные инъекции
Простагландин E1 (алпростадил) вводится непосредственно в кавернозное тело пениса; метод эффективен даже при тяжёлой сосудистой и нейрогенной ЭД, но требует обучения пациента технике инъекции.
¶Вакуумные эректильные устройства
Полый цилиндр надевается на пенис, с помощью помпы создаётся отрицательное давление, эрекция удерживается с помощью эластического кольца у основания. Метод неинвазивен, эффективность — около 90 % для достижения эрекции, но использование кольца более 30 минут нежелательно.
¶Хирургическое лечение
При неэффективности консервативных методов показана имплантация протезов полового члена — одно- или двухкомпонентных (надувных) эндопротезов. Операция считается «золотым стандартом» при рефрактерной ЭД: удовлетворённость пациентов и партнёров достигает 80–90 %.
¶Прогноз
Прогноз зависит от причины. При психогенной ЭД и своевременном лечении исход благоприятный. При органической ЭД состояние носит хронический характер, но современные методы лечения позволяют восстановить половую функцию у подавляющего большинства пациентов. Эректильная дисфункция может быть ранним маркером системного атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний, поэтому её выявление требует обследования сердечно-сосудистой системы.
Источники:
- Национальные клинические рекомендации «Эректильная дисфункция» (Ассоциация сексологов и сексопатологов России)
- Клинические рекомендации Минздрава России «Эректильная дисфункция»
- Европейская ассоциация урологов (EAU), рекомендации по лечению сексуальных дисфункций у мужчин
- Всемирная организация здравоохранения, МКБ-10 (код N52 — мужская эректильная дисфункция)
- Harrison's Principles of Internal Medicine, раздел о сексуальных дисфункциях