Эритроплазия Кейра¶

Эритроплазия Кейра — это редкое интраэпителиальное новообразование слизистых оболочек, характеризующееся появлением чётко ограниченных красных пятен (бляшек) с бархатистой или гладкой поверхностью. Заболевание относится к предраковым состояниям с высоким риском злокачественной трансформации (до 30–50 % случаев), рассматривается как одна из форм дисплазии эпителия и может прогрессировать в плоскоклеточный рак. Впервые описана французским дерматологом Альфонсом Кейром в 1911 году.

¶Этиология и патогенез

Точная причина развития эритроплазии Кейра до конца не установлена. Основным фактором риска считается хроническая инфекция вирусом папилломы человека (ВПЧ) — особенно онкогенными типами 16, 18, 31, 33, 45, которые выявляются в 70–80 % случаев. Другие возможные триггеры включают:

• курение (в том числе пассивное);
• хронические воспалительные заболевания слизистых оболочек (баланопостит, вульвит, стоматит);
• иммуносупрессию (ВИЧ-инфекция, приём иммуносупрессоров после трансплантации органов);
• травматизацию слизистой (например, при фимозе или неадекватной гигиене);
• воздействие химических канцерогенов (например, в составе некоторых мазей или профессиональных вредностей).

Патогенез связан с нарушением процессов пролиферации и дифференцировки клеток базального слоя эпителия. ВПЧ-инфекция приводит к интеграции вирусной ДНК в геном клетки-хозяина, что вызывает гиперэкспрессию онкобелков E6 и E7, инактивирующих супрессорные белки p53 и pRb. Это способствует накоплению генетических мутаций и развитию дисплазии различной степени тяжести.

¶Клиническая картина

Эритроплазия Кейра проявляется в виде единичного или множественных очагов поражения, локализующихся преимущественно на слизистых оболочках аногенитальной области. Наиболее типичные места:

• головка полового члена (особенно у мужчин с необрезанной крайней плотью);
• внутренний листок крайней плоти;
• вульва, преддверие влагалища, клитор;
• область заднего прохода;
• реже — слизистая оболочка полости рта, гортани, конъюнктивы.

Основные характеристики очагов:

• Цвет: ярко-красный, малиновый или вишнёвый, иногда с синюшным оттенком.
• Форма: округлая, овальная или неправильная, с чёткими границами.
• Поверхность: бархатистая, слегка зернистая, реже гладкая, блестящая; при длительном существовании может становиться эрозированной или покрываться корками.
• Размеры: от нескольких миллиметров до 3–5 см в диаметре.
• Симптоматика: обычно безболезненны, но могут сопровождаться зудом, жжением, дискомфортом при мочеиспускании или половом акте. При присоединении вторичной инфекции появляются гнойные выделения и болезненность.

Очаги эритроплазии Кейра не имеют тенденции к спонтанному регрессу, а при отсутствии лечения постепенно увеличиваются в размерах, инфильтрируются и могут изъязвляться. Переход в инвазивный плоскоклеточный рак проявляется появлением уплотнения в основании бляшки, кровоточивости, болезненности и регионарного лимфаденита.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинического осмотра, дерматоскопии и обязательного гистологического исследования. Основные методы:

• Дерматоскопия: позволяет выявить характерные сосудистые структуры (пунктатные, клубочковые, петлистые капилляры) и белые участки ороговения.
• Биопсия: проводится под местной анестезией, включает иссечение участка ткани с захватом здоровой слизистой. Гистологически выявляются:
• утолщение эпителия (акантоз);
• дисплазия разной степени (от лёгкой до тяжёстной);
• наличие атипичных кератиноцитов;
• интраэпителиальный рак (carcinoma in situ) без инвазии базальной мембраны.
• ПЦР-диагностика: определение типов ВПЧ высокого онкогенного риска.
• Иммуногистохимия: выявление экспрессии p16 (маркёр ВПЧ-ассоциированных поражений) и Ki-67 (пролиферативная активность).

Дифференциальная диагностика проводится с:

• болезнью Боуэна (бляшки с чешуйками, чаще на коже);
• плоскоклеточным раком (инвазивная форма);
• псориазом слизистых оболочек;
• кандидозным баланопоститом;
• эрозивным плоским лишаём;
• сифилитическими папулами;
• травматической эрозией.

¶Лечение

Тактика лечения зависит от размера, локализации, степени дисплазии и наличия инвазии. Основные методы:

• Хирургическое иссечение: предпочтительный метод при единичных очагах до 2 см. Проводится с захватом 2–3 мм здоровой ткани. Обеспечивает полное гистологическое исследование удалённого материала.
• Криодеструкция: жидким азотом при поверхностных поражениях. Эффективна, но требует контроля глубины воздействия.
• Лазерная абляция: углекислотным или эрбиевым лазером. Используется при множественных или труднодоступных очагах.
• Фотодинамическая терапия: нанесение фотосенсибилизатора (например, 5-аминолевулиновой кислоты) с последующим облучением светом определённой длины волны. Применяется при обширных поражениях.
• Местная химиотерапия: 5-фторурацил (5% крем) или имиквимод (5% крем). Используется при небольших очагах, но требует длительного курса и контроля побочных эффектов.
• Электрокоагуляция: при небольших единичных элементах.

При выявлении инвазивного рака показано радикальное хирургическое лечение (широкое иссечение, в некоторых случаях — ампутация полового члена или вульвэктомия) с последующей лучевой или химиотерапией.

¶Прогноз и профилактика

При своевременной диагностике и адекватном лечении эритроплазии Кейра прогноз благоприятный: рецидивы возникают в 10–20 % случаев, обычно при неполном удалении очага или персистенции ВПЧ. При переходе в инвазивный рак прогноз ухудшается: 5-летняя выживаемость при плоскоклеточном раке полового члена (в зависимости от стадии) составляет от 50 до 85 %.

Меры профилактики включают:

• вакцинация против ВПЧ (квадривалентная или девятивалентная вакцина) до начала половой жизни;
• отказ от курения;
• использование барьерных методов контрацепции;
• регулярный самоосмотр и ежегодные осмотры урологом/гинекологом;
• своевременное лечение хронических воспалительных заболеваний слизистых оболочек.

¶Интересные факты

• Эритроплазия Кейра долгое время считалась отдельной нозологией, но в современной классификации ВОЗ (2018) она объединена с болезнью Боуэна в группу «интраэпителиальная неоплазия» с уточнением локализации.
• Заболевание встречается преимущественно у мужчин старше 40 лет (соотношение мужчин и женщин — около 10:1), что связано с анатомическими особенностями и более частым носительством ВПЧ.
• В литературе описаны случаи спонтанной регрессии эритроплазии Кейра после удаления крайней плоти (обрезания), что объясняется устранением хронической травматизации и улучшением гигиены.

¶Источники

1. Кейр А. (1911). «О предраковых заболеваниях полового члена». Annales de dermatologie et de syphiligraphie.
2. Всемирная организация здравоохранения (2018). Классификация опухолей кожи и слизистых оболочек.
3. Молочков В. А., Молочков А. В. (2016). Дерматоонкология: руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа.
4. Кузнецов И. Н., Соколова Т. В. (2020). «Эритроплазия Кейра: современные подходы к диагностике и лечению». Российский журнал кожных и венерических болезней, № 3.
5. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (2023). Penile Cancer.
6. Park J. S., et al. (2022). «HPV-associated erythroplasia of Queyrat: a systematic review». Journal of the American Academy of Dermatology, 86(4).