EVALI: симптомы и лечение¶

EVALI (англ. E-cigarette or Vaping product use-Associated Lung Injury — повреждение лёгких, ассоциированное с использованием электронных сигарет или вейпов) — острое или подострое респираторное заболевание, возникающее у лиц, употребляющих электронные сигареты, вейпы и иные устройства для ингаляции никотина или каннабиноидов. Заболевание впервые выделено в отдельную клиническую форму в 2019 году в США, где была зафиксирована масштабная вспышка тяжёлых поражений лёгких среди вейперов.

¶Этиология и патогенез

Точная причина EVALI окончательно не установлена, однако эпидемиологические данные указывают на связь заболевания с вдыханием аэрозолей, содержащих ацетат витамина E (токоферилацетат). Это вещество используется как загуститель в нелегальных картриджах с тетрагидроканнабинолом (ТНС). При нагревании ацетат витамина E разлагается с образованием кетена — высокотоксичного соединения, вызывающего повреждение альвеолярного эпителия.

Другими потенциальными триггерами считаются:

• диацетил (ароматизатор, вызывающий облитерирующий бронхиолит);
• тяжёлые металлы (никель, олово, свинец), переходящие в аэрозоль из нагревательных спиралей;
• ароматизаторы, содержащие бензальдегид и коричный альдегид.

Патогенетически EVALI характеризуется липидной пневмонией с накоплением липидсодержащих макрофагов в альвеолах, а также диффузным альвеолярным повреждением и организационной пневмонией. Воспалительный ответ опосредован активацией нейтрофилов и высвобождением провоспалительных цитокинов.

¶Симптомы

Клиническая картина EVALI развивается в сроки от нескольких дней до нескольких недель после последнего использования вейпа. Заболевание дебютирует с неспецифических симптомов, что затрудняет раннюю диагностику.

¶Респираторные проявления

• кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты);
• одышка, усиливающаяся при физической нагрузке;
• боль в груди, чувство стеснения;
• кровохарканье (наблюдается редко).

¶Системные проявления

• лихорадка (температура тела выше 38 °C);
• озноб, ночная потливость;
• выраженная слабость, миалгии;
• тошнота, рвота, диарея (в 50–80 % случаев предшествуют респираторным симптомам);
• головная боль.

При тяжёлом течении развивается дыхательная недостаточность, требующая кислородной поддержки или искусственной вентиляции лёгких. В ряде случаев отмечается лейкоцитоз, повышение уровня С-реактивного белка и прокальцитонина, что имитирует бактериальную пневмонию.

¶Диагностика

Диагноз EVALI устанавливается на основании комбинации критериев:

1. Анамнез: использование вейпа или электронных сигарет в течение 90 дней до появления симптомов.
2. Лучевая диагностика: на компьютерной томографии (КТ) грудной клетки выявляются двусторонние инфильтраты, преимущественно в нижних и средних отделах лёгких, участки «матового стекла», консолидации. Рентгенография менее чувствительна.
3. Лабораторные данные: отсутствие признаков инфекционного процесса (отрицательные посевы мокроты, ПЦР на респираторные вирусы, тесты на грипп).
4. Исключение альтернативных диагнозов: сердечная недостаточность, тромбоэмболия лёгочной артерии, интерстициальные заболевания лёгких.

Бронхоскопия с бронхоальвеолярным лаважем (БАЛ) выявляет макрофаги с липидными включениями (окраска Oil Red O), однако этот признак не является строго специфичным. Биопсия лёгкого выполняется при неясном диагнозе.

¶Лечение

Специфической этиотропной терапии EVALI не существует. Основой лечения является полный отказ от использования электронных сигарет и вейпов. Большинству пациентов с лёгким течением достаточно прекращения воздействия триггера и симптоматической терапии.

¶Медикаментозная терапия

• Глюкокортикостероиды: системные (преднизолон, метилпреднизолон) применяются при умеренном и тяжёлом течении. Стартовая доза преднизолона обычно составляет 40–60 мг в сутки с постепенным снижением в течение 1–2 недель. При тяжёлой дыхательной недостаточности используют пульс-терапию.
• Антибактериальные препараты: назначаются эмпирически до исключения бактериальной инфекции, однако при подтверждённом EVALI их отменяют.
• Поддерживающая терапия: кислородотерапия, бронходилататоры (при бронхоспазме), инфузионная терапия, коррекция электролитных нарушений.

При развитии острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) пациент переводится в отделение интенсивной терапии, может потребоваться инвазивная вентиляция лёгких или экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО).

¶Прогноз и профилактика

При своевременной диагностике и отказе от вейпинга прогноз благоприятный: у большинства пациентов наступает клиническое улучшение в течение 1–2 недель. Однако у части больных сохраняются остаточные изменения в лёгких (фиброз, снижение диффузионной способности) на протяжении нескольких месяцев. Летальность при EVALI оценивается в 2–4 % от числа госпитализированных пациентов.

Профилактика заключается в полном отказе от использования электронных сигарет, особенно содержащих каннабиноиды и нелегальные жидкости. В России оборот никотинсодержащей продукции регулируется Федеральным законом № 15-ФЗ (запрет продажи несовершеннолетним), однако специфических мер по контролю за наполнителями без никотина не предусмотрено.

¶Интересные факты

• Вспышка EVALI в США в 2019–2020 годах привела к более чем 2800 госпитализациям и 68 подтверждённым смертельным случаям.
• Заболевание чаще встречается у молодых мужчин (средний возраст пациентов — 24 года).
• В России официальная статистика EVALI не ведётся, что связано с отсутствием обязательного учёта данной патологии в МКБ-10 (используется код J68.9 «Болезнь органов дыхания, вызванная неуточнёнными агентами»).

¶Источники

• Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Outbreak of Lung Injury Associated with the Use of E-Cigarette, or Vaping Products, 2019–2020.
• Layden J. E. et al. Pulmonary Illness Related to E-Cigarette Use in Illinois and Wisconsin — Final Report. New England Journal of Medicine, 2020.
• Blagev D. P. et al. Clinical Presentation, Treatment, and Short-Term Outcomes of Lung Injury Associated with E-cigarettes or Vaping. Annals of the American Thoracic Society, 2019.
• Клинические рекомендации Российского респираторного общества по диагностике и лечению поражений лёгких, ассоциированных с курением электронных сигарет, 2021.