Ферритин и коррекция дефицита железа у женщин¶

Ферритин — белковый комплекс, основное депо железа в организме человека; его концентрация в сыворотке крови является основным лабораторным показателем запасов железа. При низком гемоглобине у женщин, как правило, речь идёт о железодефицитной анемии (ЖДА), при которой истощение запасов железа (снижение ферритина) предшествует падению уровня гемоглобина. Коррекция состояния требует одновременного восполнения запасов и стимуляции эритропоэза.

¶Физиология обмена железа

В сутки взрослый человек теряет с железом 1–2 мг железа (с отшелушивающимися клетками кожи, слизистыми, с потом). У женщин репродуктивного возраста потери выше за счёт менструальных кровопотерь: ежемесячно теряется 30–40 мг железа, а суммарные потери за цикл составляют около 150–200 мг. С пищей усваивается лишь 5–10% поступающего железа (1–2 мг в сутки), поэтому у женщин риск истощения запасов существенно выше, чем у мужчин.

Железо в организме распределено так:

• около 65–70% — в гемоглобине эритроцитов;
• около 25–30% — в форме ферритина и гетерохроматина в печени, селезёнке, костном мозге;
• 3–5% — в миоглобине и ферментных системах.

Ферритин синтезируется главным образом в клетках печени и ретикулоэндотелия; его молекула способна связывать до 4500 атомов железа. Уровень сывороточного ферритина коррелирует с общим запасом железа, однако при воспалении он может повышаться независимо от запасов, так как ферритин — один из так называемых острофазных белков.

¶Стадии дефицита железа

Выделяют три последовательные стадии:

1. Латентный (скрытый) дефицит железа — снижение ферритина ниже 30–40 мкг/л при нормальном гемоглобине. Запас истощается, но компенсаторных механизмов ещё достаточно.
2. Прелатентная железодефицитная анемия — ферритин снижен, гемоглобин ещё в пределах нормы, но снижаются сывороточное железо, трансферрин, растёт общая железосвязывающая способность (ОЖСС).
3. Железодефицитная анемия — гемоглобин ниже 120 г/л у женщин (критерий ВОЗ), ферритин, как правило, ниже 15 мкг/л.

При ЖДА у женщин чаще всего выявляются гипохромная (низкоцветная) и микроцитарная (с уменьшенным размером эритроцитов) картина: снижение MCV, MCH, повышение RDW.

¶Диагностика

Основные лабораторные показатели для оценки дефицита железа:

Дифференциальная диагностика проводится с анемиями другой природы (В12-дефицитной, фолиеводефицитной, анемией хронических заболеваний), при которых ферритин может быть нормальным или повышенным.

¶Причины низкого ферритина у женщин

• обильные и длительные менструации (меноррагии), в том числе при миоме матки, аденомиозе, внутриматочной спирали;
• беременность и лактация (повышенная потребность);
• недостаточное поступление железа с пищей (вегетарианство, диеты, ограничение мяса);
• нарушение всасывания (целиакия, хронический гастрит, состояние после резекции желудка или кишечника);
• хронические кровопотери (желудочно-кишечные, из дыхательных путей, донорство);
• повышенная потребность (интенсивные физические нагрузки, профессиональный спорт).

¶Методы повышения ферритина

¶Диетическая коррекция

Пищевое железо представлено в двух формах: гемовой (животного происхождения, усваивается на 15–35%) и негемовой (растительного, усваивается на 2–20%). Лучшие источники гемового железа — красное мясо, печень, субпродукты, яйца. Всасывание негемового железа улучшают аскорбиновая кислота, фруктоза, аминокислоты; тормозят — фитаты, полифенолы (чай, кофе, красное вино), кальций, соевые белки. При ЖДА одной лишь диеты недостаточно для восполнения запасов: из пищи усваивается лишь 1–2 мг железа в сутки, тогда как для компенсации дефицита требуется 100–200 мг элементарного железа.

¶Пероральные препараты железа

Основа терапии. Применяются солевые формы (сульфат, фумарат, глюконат железа) и липосомальное/комплексное железо. Стандартные схемы предусматривают приём 100–200 мг элементарного железа в сутки в 2–3 приёма между едой; некоторые схемы используют альтернирующие дни приёма, что может улучшать абсорбцию. Лечение продолжают минимум 3 месяца после нормализации гемоглобина — для восполнения запасов. Основные побочные эффекты — диспепсия, запор, тошнота; при их выраженности применяют препараты с замедленным высвобождением, липосомальные формы или снижают дозу.

¶Парентеральное введение железа

Показано при непереносимости пероральных форм, тяжёлой анемии, нарушениях всасывания, неэффективности таблеток. В России применяются препараты карбоксимальтозы железа (например, «Монофер»), железа-сахарозный комплекс («Венофер»), ферумоксамол. Вводятся однократно внутривенно капельно; расчёт дозы — по формуле массы тела и целевого уровня гемоглобина. Эффект наступает быстрее, чем при пероральной терапии.

¶Трансфузии эритроцитарной массы

Применяются только при жизнеугрожающей анемии (гемоглобин ниже 60–70 г/л, гемодинамическая нестабильность, ишемия) как мера экстренной помощи.

¶Контроль эффективности

Контроль гемоглобина проводят через 2–4 недели от начала терапии, ферритина — через 8–12 недель. Целевые значения: гемоглобин ≥ 120 г/л, ферритин ≥ 50 мкг/л (в акушерской практике — ≥ 70 мкг/л). При отсутствии роста показателей через 3–4 недели пероральной терапии переходят к внутривенному введению железа либо пересматривают диагноз.

¶Интересные факты

• Ферритин впервые выделен в 1937 году немецким биохимиком Вильгельмом Шмидтом из клеток печени.
• Суточная потребность женщины в железе — 18 мг (в период беременности — до 30 мг).
• В России препараты железа включены в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (ЖНВЛС).

Источники: клинические рекомендации Минздрава РФ «Железодефицитные анемии»; руководство ВОЗ по диагностике и лечению железодефицитной анемии; учебник «Гематология» под ред. В. Н. Сергеева; клинические рекомендации РРО (Российского общества гематологов) по диагностике и терапии дефицита железа.