Фибрилляция сердца

Фибрилляция сердца — это жизнеугрожающее нарушение ритма сердечных сокращений, характеризующееся хаотичной, некоординированной электрической активностью предсердий или желудочков, при которой эффективное перекачивание крови прекращается. В зависимости от локализации различают фибрилляцию предсердий (мерцательную аритмию) и фибрилляцию желудочков. Последняя является основной причиной внезапной сердечной смерти.

Классификация и виды

Фибрилляция сердца делится на два основных типа в зависимости от того, какой отдел сердца вовлечён в патологический процесс.

Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия)

Фибрилляция предсердий (ФП) — это наиболее распространённая форма аритмии, при которой предсердия сокращаются хаотично и неэффективно с частотой от 350 до 700 импульсов в минуту. Желудочки при этом сокращаются нерегулярно, часто с высокой частотой (тахисистолическая форма). Выделяют следующие клинические формы ФП:

• Пароксизмальная форма — приступы аритмии возникают внезапно и самостоятельно прекращаются в течение 7 суток (чаще в пределах 48 часов).
• Персистирующая форма — эпизод аритмии длится более 7 суток и требует медикаментозной или электрической кардиоверсии для восстановления синусового ритма.
• Длительно персистирующая форма — аритмия сохраняется более 1 года, но пациент и врач принимают решение о восстановлении ритма.
• Постоянная (перманентная) форма — синусовый ритм не может быть восстановлен или его восстановление нецелесообразно; тактика направлена на контроль частоты сердечных сокращений и профилактику тромбоэмболий.

Фибрилляция желудочков

Фибрилляция желудочков (ФЖ) — это терминальное нарушение ритма, при котором желудочки сокращаются хаотично с частотой 200–500 импульсов в минуту, что приводит к полному прекращению сердечного выброса и клинической смерти. Без немедленной дефибрилляции ФЖ в течение нескольких минут переходит в асистолию. Выделяют:

• Первичная фибрилляция желудочков — возникает на фоне острой ишемии миокарда (например, при инфаркте) без признаков сердечной недостаточности.
• Вторичная фибрилляция желудочков — развивается на фоне тяжёлой сердечной недостаточности, кардиогенного шока или терминальных стадий других заболеваний.

Патофизиология

В основе фибрилляции лежит механизм множественных хаотичных волн возбуждения (re-entry), циркулирующих по миокарду. В нормальном состоянии электрический импульс распространяется упорядоченно от синусового узла через предсердия к атриовентрикулярному узлу и далее на желудочки. При фибрилляции в миокарде возникают множественные участки с различной рефрактерностью и проводимостью, что приводит к фрагментации волны возбуждения. В результате миокард теряет способность к синхронному сокращению. При фибрилляции желудочков это состояние приводит к немедленному прекращению насосной функции сердца.

Причины и факторы риска

Этиология фибрилляции различна для предсердной и желудочковой форм.

Причины фибрилляции предсердий

• Сердечно-сосудистые заболевания: артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, пороки сердца (особенно митральный стеноз), кардиомиопатии, перикардит.
• Внесердечные причины: гипертиреоз, ожирение, сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь лёгких, синдром обструктивного апноэ сна, злоупотребление алкоголем (синдром «праздничного сердца»).
• Идиопатическая форма — когда явная причина не выявляется (чаще у молодых пациентов).

Причины фибрилляции желудочков

• Острый коронарный синдром (инфаркт миокарда) — наиболее частая причина (до 80% случаев).
• Кардиомиопатии (дилатационная, гипертрофическая, аритмогенная дисплазия правого желудочка).
• Электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия).
• Лекарственные аритмогенные эффекты (например, передозировка сердечных гликозидов, антиаритмических препаратов I класса).
• Электротравма, утопление, гипотермия.

Клиническая картина и диагностика

Фибрилляция предсердий

Симптомы варьируют от бессимптомного течения до выраженной клиники:

• Ощущение сердцебиения, перебоев в работе сердца.
• Одышка, слабость, головокружение.
• Снижение толерантности к физической нагрузке.
• Возможны синкопальные состояния (обмороки) при тахисистолии.
• Осложнение: тромбоэмболия (чаще всего ишемический инсульт) из-за образования тромбов в ушке левого предсердия.

Диагноз устанавливается на основании электрокардиографии (ЭКГ), где регистрируется отсутствие зубцов P, наличие волн фибрилляции (f-волн) и нерегулярный желудочковый ритм (абсолютная аритмия). Для оценки риска инсульта используется шкала CHA₂DS₂-VASc.

Фибрилляция желудочков

Клинически проявляется внезапной потерей сознания, отсутствием пульса на магистральных артериях, остановкой дыхания, расширением зрачков. На ЭКГ регистрируются хаотичные, нерегулярные волны различной амплитуды и частоты. Диагноз ставится клинически и подтверждается данными ЭКГ или дефибриллятора.

Лечение

Лечение фибрилляции предсердий

Тактика включает три основных направления:

1. Контроль ритма: восстановление и поддержание синусового ритма (антиаритмические препараты — амиодарон, пропафенон, соталол; электрическая кардиоверсия).
2. Контроль частоты: урежение желудочкового ответа (бета-блокаторы, антагонисты кальция, дигоксин) — при постоянной форме или при неэффективности контроля ритма.
3. Профилактика тромбоэмболий: антикоагулянтная терапия (варфарин или прямые оральные антикоагулянты — ривароксабан, апиксабан, дабигатран) назначается при высоком риске инсульта по шкале CHA₂DS₂-VASc.

В ряде случаев применяются инвазивные методы: радиочастотная абляция (изоляция устьев лёгочных вен) или имплантация электрокардиостимулятора.

Лечение фибрилляции желудочков

ФЖ является состоянием, требующим немедленной сердечно-лёгочной реанимации (СЛР) и дефибрилляции. Алгоритм действий:

• Базовая СЛР: непрямой массаж сердца и искусственная вентиляция лёгких.
• Электрическая дефибрилляция: нанесение разряда дефибриллятором (200–360 Дж при бифазном разряде) как можно раньше.
• Медикаментозная поддержка: внутривенное введение адреналина, амиодарона или лидокаина при рефрактерной ФЖ.
• Устранение причины: реперфузионная терапия при инфаркте миокарда, коррекция электролитных нарушений.

После успешной реанимации пациентам с высоким риском рецидива ФЖ может быть имплантирован кардиовертер-дефибриллятор (ИКД).

Прогноз и профилактика

Прогноз при фибрилляции предсердий относительно благоприятный при адекватной антикоагулянтной терапии и контроле ритма или частоты. Риск инсульта снижается на 60–70% при приёме антикоагулянтов. При фибрилляции желудочков прогноз крайне серьёзный: выживаемость при внегоспитальной остановке сердца составляет менее 10%, но при своевременной дефибрилляции в течение первых 3–5 минут может достигать 50–70%.

Первичная профилактика включает контроль артериального давления, отказ от курения и злоупотребления алкоголем, лечение основного заболевания сердца. Вторичная профилактика рецидивов ФЖ осуществляется путём имплантации ИКД.

Источники

• Клинические рекомендации «Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых» (Минздрав РФ, 2020).
• Клинические рекомендации «Внезапная сердечная смерть» (Российское кардиологическое общество, 2020).
• Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 12th Edition.
• Руководство по кардиологии под редакцией Е. И. Чазова, 2022.
• Здравоохранение России: Статистические сборники по сердечно-сосудистой заболеваемости.