Фрагмин — антикоагулянт на основе далтепарина¶

Фрагмин — торговое наименование лекарственного препарата на основе далтепарина натрия, относящегося к группе низкомолекулярных гепаринов (НМГ). Применяется как антикоагулянт прямого действия для профилактики и лечения тромбозов и тромбоэмболий. Выпускается в виде раствора для инъекций в шприцах с дозировкой 2500, 5000, 7500, 10 000, 15 000 и 18 000 анти-Ха МЕ. Оригинальный производитель — датская компания Pfizer (ранее — Pharmacia), препарат зарегистрирован в России.

¶Действующее вещество и механизм действия

Далтепарин натрия — это деполимеризованный гепарин, получаемый из обычного (нефракционированного) гепарина путём контролируемого расщепления. Средняя молекулярная масса составляет около 6000 дальтон. За счёт меньшей длины цепей молекула преимущественно инактивирует активированный фактор X (фактор Ха), а не тромбин (фактор IIa), что отличает НМГ от нефракционированного гепарина.

Антикоагулянтный эффект реализуется через связывание с антитромбином III — естественным ингибитором свёртывания крови. Образованный комплекс ускоряет инактивацию фактора Ха, что тормозит превращение протромбина в тромбин и, как следствие, блокирует образование фибрина. Соотношение активности против фактора Ха и против фактора IIa у далтепарина составляет примерно 2:1.

¶Фармакокинетика

При подкожном введении биодоступность далтепарина приближается к 90 %, что существенно выше, чем у нефракционированного гепарина (около 30 %). Максимальная концентрация в плазме достигается через 3–4 часа. Период полувыведения составляет около 3–5 часов, при почечной недостаточности он удлиняется. Выводится преимущественно через почки. В отличие от нефракционированного гепарина, далтепарин слабее связывается с белками плазмы и эндотелием, что обеспечивает более предсказуемый дозозависимый эффект и позволяет вводить препарат без постоянного лабораторного контроля АЧТВ.

¶Показания к применению

Препарат применяется в следующих клинических ситуациях:

• профилактика тромбоза глубоких вен у пациентов после хирургических вмешательств, в том числе ортопедических (эндопротезирование суставов);
• профилактика тромбоэмболий у лежачих больных и пациентов с ограниченной подвижностью;
• лечение тромбоза глубоких вен в остром периоде;
• лечение тромбоэмболии лёгочной артерии;
• профилактика свёртывания крови в системе экстракорпорального кровообращения при гемодиализе;
• лечение нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q в составе комплексной терапии.

¶Противопоказания и ограничения

Далтепарин не применяется при активном кровотечении, геморрагическом инсульте, тяжёлой неконтролируемой гипертензии, недавних травмах или операциях на центральной нервной системе и органах зрения. Противопоказан при известной повышенной чувствительности к гепарину и при гепарин-индуцированной тромбоцитопении в анамнезе.

С осторожностью назначают при почечной и печёночной недостаточности, при нарушениях свёртываемости, язвенной болезни в обострении, диабетической ретинопатии. При беременности применение возможно по строгим показаниям под контролем врача.

¶Побочные эффекты

Наиболее частые нежелательные реакции — кровотечения различной локализации (гематомы в месте инъекции, носовые, желудочно-кишечные, урогенитальные), тромбоцитопения, повышение активности печёночных ферментов (АЛТ, АСТ). Реже наблюдаются аллергические реакции, кожная сыпь, остеопороз при длительном применении, алопеция. При передозировке возможно развитие тяжёлого кровотечения; антидотом служит протамина сульфат, хотя он лишь частично нейтрализует эффект НМГ.

¶Особенности применения и контроль

В отличие от нефракционированного гепарина, рутинный контроль АЧТВ при использовании далтепарина не требуется. При необходимости оценивают анти-Ха активность плазмы, особенно у пациентов с почечной недостаточностью, с избыточной или недостаточной массой тела, а также при длительной терапии. Инъекции выполняют подкожно, обычно в переднебоковую стенку живота; при гемодиализе препарат вводится внутривенно.

Перед началом лечения и в ходе терапии рекомендуется контролировать число тромбоцитов — не реже двух раз в неделю в первые три недели, поскольку существует риск гепарин-индуцированной тромбоцитопении II типа, иммуноопосредованного состояния, требующего немедленной отмены препарата.

¶Место среди антикоагулянтов

Фрагмин относится к классу низкомолекулярных гепаринов наряду с эноксапарином, надропарином, бемипарином и ревипарином. По сравнению с нефракционированным гепарином НМГ обладают более предсказуемой фармакокинетикой, реже вызывают тромбоцитопению и удобнее в амбулаторном применении. В то же время при тяжёлой почечной недостаточности и при необходимости быстрой отмены эффекта предпочтение может отдаваться нефракционированному гепарину. В последние десятилетия в клинической практике всё шире используются пероральные прямые антикоагулянты (апиксабан, ривароксабан, дабигатран), которые постепенно вытесняют инъекционные формы при ряде показаний.

¶Правовой статус

В Российской Федерации далтепарин натрия включён в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП), отпускается по рецепту врача. Препарат зарегистрирован под торговым наименованием «Фрагмин»; существуют также дженерики под другими названиями.

Источники:

• Инструкция по медицинскому применению препарата Фрагмин (далтепарин натрия).
• Государственный реестр лекарственных средств Российской Федерации.
• Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов РФ.
• Клинические рекомендации по профилактике и лечению венозных тромбоэмболических осложнений.
• Справочник лекарственных средств «Видаль».