Гангрена: причины, признаки и начало заболевания¶
Гангрена — это некроз (омертвение) тканей организма, возникающий при прекращении их кровоснабжения или при массивном повреждении тканей инфекцией. Поражённые участки приобретают тёмный, чаще чёрный, цвет, утрачивают чувствительность и функцию. Гангрена относится к числу тяжёлых хирургических состояний и без лечения приводит к сепсису и гибели пациента. По данным клинической статистики, начало гангрены чаще всего связано с нарушением артериального кровотока, сахарным диабетом и анаэробной инфекцией.
¶Классификация
По характеру поражения тканей различают три основные формы гангрены:
- Сухая — развивается медленно, ткани мумифицируются, процесс почти не сопровождается инфекцией.
- Влажная — сопровождается инфицированием, быстрым распадом тканей, выраженной интоксикацией.
- Газовая (анаэробная) — вызывается анаэробными бактериями, сопровождается образованием газов в тканях и стремительным течением.
По этиологии гангрену делят на артериальную (ишемическую), венозную, инфекционную и токсическую.
¶Как начинается гангрена: первые признаки
Начало гангрены зависит от формы заболевания, но в большинстве случаев первые симптомы носят нарастающий характер и связаны с нарушением кровоснабжения конечности.
¶При ишемической (артериальной) гангрене
Начальная стадия проявляется признаками острой или хронической ишемии:
- Бледность и похолодание кожи в зоне поражённой артерии.
- Перемежающаяся хромота — боли в ноге при ходьбе, вынуждающие останавливаться. Этот симптом нередко является самым ранним сигналом.
- Нарастающая боль в покое — на поздней стадии ишемии боли становятся постоянными, усиливаются ночью.
- Изменение окраски кожи — от бледности к мраморному оттенку, затем к синюшности.
- Утрата чувствительности — сначала онемение, затем полная анестезия в зоне поражения.
- Появление тёмных пятен — участки чёрного или бурого цвета свидетельствуют о начавшемся некрозе.
Боль при сухой гангрене может быть очень интенсивной, что связано с сохранной иннервацией омертвевших тканей. Влажная гангрена начинается с отёка, резкой боли, быстрого изменения цвета кожи на багрово-синюшный.
¶При газовой гангрене
Начало заболевания часто бывает внезапным:
- Резкая нарастающая боль в ране, не соответствующая объёму повреждения.
- Быстрый отёк конечности.
- Бледная, с сероватым оттенком кожа над раной.
- Крепитация (хруст) при пальпации — признак образования газа в тканях.
- Быстрая интоксикация: повышение температуры, тахикардия, спутанность сознания.
¶При диабетической гангрене
У пациентов с сахарным диабетом начало гангрены часто стёртое. Нарушение болевой чувствительности (диабетическая нейропатия) приводит к тому, что раны и язвы на стопе длительно не заживают, инфицируются, и некроз развивается без выраженной боли. Первым признаком может стать почернение пальца стопы или стойкая язва с гнойным отделяемым.
¶Причины и предрасполагающие факторы
Основные причины прекращения кровоснабжения тканей:
| Причина | Механизм |
|---|---|
| Атеросклероз периферических артерий | Сужение просвета артерий, ишемия тканей |
| Тромбоз и эмболия артерий | Острая окклюзия сосуда |
| Обморожения и ожоги | Прямое повреждение тканей и сосудов |
| Диабетическая ангиопатия | Поражение мелких сосудов при диабете |
| Инфекция (Clostridium и др.) | Токсическое повреждение тканей анаэробами |
| Длительное сдавление | Компрессионный синдром |
К факторам риска относят курение, артериальную гипертензию, нарушения свёртывания крови, иммунодефицит, длительное пребывание в стационаре с обездвиженностью.
¶Диагностика на ранних стадиях
Выявление гангрены на начальном этапе включает:
- Клинический осмотр с оценкой цвета, температуры и чувствительности кожи.
- Пальпацию периферических пульсов (на стопе — a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior).
- Ультразвуковое дуплексное сканирование артерий.
- Рентгенографию конечности — при подозрении на газовую гангрену обнаруживают газ в мягких тканях.
- Лабораторные анализы: общий анализ крови (лейкоцитоз, повышение СОЭ), биохимию, посев раневого отделяемого.
¶Лечение на начальных стадиях
При раннем выявлении ишемической гангрены проводят восстановление кровотока: хирургическую реваскуляризацию (шунтирование, стентирование), антикоагулянтную терапию, инфузии. При анаэробной инфекции показаны широкие хирургические рассечения с иссечением нежизнеспособных тканей, массивная антибактериальная терапия (метронидазол, цефалоспорины, карбапенемы), гипербарическая оксигенация.
При необратимом некрозе выполняют ампутацию конечности — на начальных стадиях объём операции может быть ограничен.
¶Профилактика
Профилактика начала гангрены сводится к контролю факторов риска: отказу от курения, лечению атеросклероза и диабета, своевременной обработке ран и ожогов, защите от обморожений, регулярному осмотру стоп у пациентов с диабетической нейропатией.
Источники:
- Национальные клинические рекомендации «Хирургия» (Минздрав РФ)
- Савельев В. С. «Хирургические болезни»
- Клинические рекомендации РАНХиГС и РМОА по ведению пациентов с критической ишемией конечностей
- Дедов И. И., Мельниченко Г. А. «Эндокринология»