Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь¶

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — хроническое рецидивирующее заболевание пищевода, обусловленное регулярным забросом (рефлюксом) содержимого желудка в пищевод. Относится к группе кислотозависимых заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта. Основу патогенеза составляет нарушение моторной функции нижнего пищеводного сфинктера и снижение защитных свойств слизистой оболочки пищевода, что приводит к её повреждению агрессивным желудочным содержимым.

¶История изучения

Первое подробное описание клинической картины, связанной с забросом желудочного содержимого, относится к XIX веку. В 1934 году американский гастроэнтеролог Ашер Винкельштейн описал синдром, при котором изжога и загрудинная боль возникают при грыже пищеводного отверстия диафрагмы. Термин «гастроэзофагеальный рефлюкс» вошёл в медицинскую практику в середине XX века после внедрения эндоскопии и рентгенологического исследования с барием. В 1990-х годах на конференции в Генуе были сформулированы первые международные рекомендации, а в 2006 году принят Монреальский консенсус, уточнивший определения и классификацию ГЭРБ. В России клинические рекомендации неоднократно пересматривались, последние редакции учитывают международные подходы.

¶Эпидемиология

ГЭРБ — одно из наиболее распространённых заболеваний пищеварительной системы. По данным разных исследований, симптомы, характерные для рефлюкса (в первую очередь изжога и регургитация), хотя бы раз в неделю отмечают от 10 до 20 % взрослого населения развитых стран. В России распространённость изжоги среди взрослых оценивается в 30–40 % при эпизодическом возникновении и около 15 % при регулярном. Заболевание встречается у лиц любого возраста, но чаще выявляется после 40 лет. Соотношение мужчин и женщин примерно равное; эрозивные формы несколько чаще встречаются у мужчин.

¶Этиология и факторы риска

К развитию ГЭРБ предрасполагают как анатомические, так и функциональные нарушения. Основные факторы:

снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера;
грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
замедленное опорожнение желудка;
повышение внутрибрюшного давления (ожирение, беременность, ношение тесной одежды);
нарушение клиренса пищевода и снижение продукции слюны.

Способствующие факторы образа жизни: курение, употребление алкоголя, избыточная масса тела, приём некоторых лекарств (нитраты, антагонисты кальция, спазмолитики), а также продукты, расслабляющие сфинктер — жирная пища, шоколад, кофе, мята, газированные напитки. Играет роль и наследственная предрасположенность.

¶Клиническая картина

Основные симптомы объединяют в две группы.

Пищеводные (типичные) проявления:

изжога — жжение за грудиной, усиливающееся после еды, в положении лёжа, при наклоне;
регургитация — заброс содержимого желудка в глотку;
отрыжка кислым;
дисфагия и одинофагия при осложнённых формах;
боль за грудиной, напоминающая стенокардию.

Внепищеводные проявления:

респираторные — хронический кашель, приступы удушья, особенно в ночное время;
оториноларингологические — охриплость, першение, частые ларингиты;
стоматологические — эрозии эмали, кариес;
кардиалгии, не связанные с патологией сердца.

¶Классификация

Различают две основные формы:

неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) — эндоскопических изменений слизистой нет, но симптомы типичны;
эрозивный эзофагит — выявляются эрозии и язвы слизистой; степень тяжести оценивают по классификациям Савари — Миллера или Лос-Анджелесской.

Отдельно выделяют пищевод Барретта — метаплазию эпителия пищевода, относящуюся к предраковым состояниям. По течению различают острые и хронические, по фазе — обострение и ремиссию.

¶Диагностика

Диагноз устанавливают на основании клинической картины и инструментальных методов:

ЭГДС — оценка состояния слизистой, выявление эрозий, признаков пищевода Барретта;
суточная pH-метрия — «золотой стандарт» подтверждения рефлюкса, позволяет измерить число и длительность эпизодов;
рН-импедансометрия — выявляет как кислые, так и некислые забросы;
рентгеноскопия с барием — оценка моторики и наличия грыжи;
манометрия пищевода — исследование функции сфинктеров.

Пробную терапию ингибиторами протонной помпы иногда применяют как диагностический приём.

¶Лечение

Терапия строится на сочетании немедикаментозных мер и лекарств.

Изменение образа жизни: снижение массы тела, отказ от курения и алкоголя, дробное питание, последний приём пищи за 3 часа до сна, приподнятый головной конец кровати, ограничение продуктов-провокаторов.

Медикаментозное лечение:

ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопразол, эзомепразол) — базовая терапия;
блокаторы H2-гистаминовых рецепторов — при лёгких формах;
антациды и альгинаты — для быстрого облегчения симптомов;
прокинетики — при нарушениях моторики.

Хирургическое лечение (фундопликация по Ниссену и её модификации) показано при неэффективности консервативной терапии, крупных грыжах, осложнениях.

¶Осложнения и прогноз

К осложнениям относят эрозивно-язвенный эзофагит, кровотечения, стриктуры пищевода, пищевод Барретта с риском аденокарциномы. При адекватной терапии прогноз благоприятный, однако заболевание склонно к рецидивам, что требует длительного наблюдения и периодического эндоскопического контроля.

¶Профилактика

Первичная профилактика включает нормализацию массы тела, рациональное питание, отказ от вредных привычек, своевременное лечение заболеваний желудка. Вторичная профилактика — поддерживающая терапия и регулярные осмотры у гастроэнтеролога.

Источники: клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению ГЭРБ; Монреальский консенсус по ГЭРБ; материалы Всемирной организации здравоохранения; руководства по внутренним болезням.