Гастрошунтирование желудка¶

Гастрошунтирование желудка — хирургическая операция, при которой создается обходной (шунтирующий) путь для пищи, минуя основную часть желудка и двенадцатиперстную кишку. Относится к бариатрической хирургии — разделу оперативного лечения ожирения. Цель операции — ограничение объёма потребляемой пищи и уменьшение всасывания нутриентов, что приводит к снижению массы тела.

¶Принцип операции

При гастрошунтировании (официальное название — желудочное шунтирование по Ру, gastric bypass) хирург формирует из верхней части желудка маленький мешочек объёмом 15–30 мл, который соединяется напрямую с тонкой кишкой. Основная часть желудка, двенадцатиперстная кишка и начальный отдел тощей кишки исключаются из прохождения пищи, но продолжают выделять пищеварительные соки.

Пища проходит через пищевод в малый желудочный мешочек, а затем сразу попадает в среднюю часть тощей кишки, где смешивается с желчью и поджелудочным соком. Это одновременно ограничивает объём съедаемой пищи (малый мешочек быстро наполняется и возникает чувство сытости) и умеренно снижает усвоение калорий.

¶Показания

Стандартные показания к операции определяются индексом массы тела (ИМТ):

• ИМТ ≥ 40 кг/м² (морбидное ожирение);
• ИМТ ≥ 35 кг/м² при наличии сопутствующих заболеваний: сахарный диабет 2-го типа, артериальная гипертензия, синдром обструктивного апноэ сна, дислипидемия, неалкогольный жировой гепатоз;
• в ряде случаев — ИМТ ≥ 30 кг/м² при некомпенсируемом диабете 2-го типа.

Перед операцией пациент проходит обследование: консультации эндокринолога, кардиолога, психиатра, диетолога; ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, анализы крови. Обязательным условием является подтверждённая неэффективность консервативного похудения (диеты, медикаментозная терапия, физическая активность) в течение длительного периода.

¶Методика выполнения

Современные операции выполняются лапароскопически — через несколько проколов брюшной стенки с использованием видеохирургического оборудования. Общая длительность — 1,5–3 часа под общей анестезией.

Основные этапы:

1. Формирование малого желудочного мешочка из фундального отдела желудка с помощью линейного сшивающего аппарата.
2. Пересечение тощей кишки на расстоянии 30–100 см от связки Трейца.
3. Формирование анастомоза (соединения) между мешочком и тощей кишкой — желудочно-кишечного (гастроэнтероанастомоза).
4. Формирование билиопанкреатического анастомоза — соединения исключённого из пассажа петли кишечника с кишкой ниже места соединения с желудком (по методике Ру-эн-Я). Это позволяет пищеварительным сокам в конечном итоге встретиться с пищей.

¶Результаты

После желудочного шунтирования пациенты теряют в среднем 60–80 % избыточной массы тела в течение 12–18 месяцев. Операция эффективно ремиссирует сахарный диабет 2-го типа (до 80 % случаев), артериальную гипертензию, синдром обструктивного апноэ сна, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь. Многие пациенты отмечают улучшение качества жизни, снижение суставных болей, нормализацию гормонального фона.

¶Осложнения

Как и любая объёмная хирургическая операция, гастрошунтирование имеет риски:

• ранние (в первые 30 дней): кровотечение, утечка в месте анастомоза (1–3 %), тромбоэмболия, инфекции ран;
• поздние: стриктуры (сужение) анастомоза, язвы анастомоза, кишечная непроходимость из-за внутренних грыж, демпинг-синдром (слабость, потливость, тахикардия после еды из-за быстрого поступления пищи в кишечник);
• метаболические: дефицит железа, кальция, витамина B12, фолиевой кислоты, белка; выпадение волос.

Летальность в крупных центрах бариатрической хирургии составляет 0,1–0,5 %.

¶Образ жизни после операции

Послеоперационная диета проходит через несколько стадий: от прозрачных жидкостей в первые дни до постепенного введения протёртой, затем обычной пищи в течение 6–8 недель. Пожизненно рекомендуется дробное питание малыми порциями, тщательное пережёвывание, приём витаминно-минеральных добавок (мультивитамины, кальций, витамин B12, железо), достаточное потребление белка (не менее 60–80 г в сутки) и регулярная физическая активность.

¶Гастрошунтирование в России

В Российской Федерации бариатрическая хирургия развивается с начала 2000-х годов. Операции выполняются в федеральных и региональных хирургических центрах, крупных частных клиниках. С 2014 года бариатрические вмешательства при ожирении включены в базовую программу обязательного медицинского страхования (ОМС) при ИМТ ≥ 40 и ИМТ ≥ 35 с осложнениями. Крупнейшие центры — Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А. В. Вишневского, Первый московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова, Рязанский государственный медицинский университет (школа профессора А. М. Шоммера), а также клиники в Санкт-Петербурге, Екатеринбурге, Новосибирске.

¶Альтернативные бариатрические операции

Желудочное шунтирование занимает промежуточное место среди бариатрических вмешательств:

Выбор метода определяется морфологией ожирения, сопутствующей патологией, пищевым поведением пациента и квалификацией хирурга.

Источники:

• Клинические рекомендации «Ожирение у взрослых, детей и подростков» (Минздрав России)
• Международные рекомендации IFSO (International Federation for the Surgery of Obesity)
• Шоммер А. М. «Бариатрическая хирургия»
• Тополюк В. П., Круглов С. В. «Бариатрическая хирургия: руководство»