Гемипарез — причины, симптомы и лечение¶

Гемипарез — это ослабление двигательной функции (парез) половины тела, обычно справа или слева, включая руку и ногу на одной стороне. В отличие от полного обездвиживания (плегии), при гемипарезе мышечная сила сохраняется, но снижена: движения становятся медленными, неловкими, с ограничением амплитуды. Чаще всего гемипарез возникает при повреждении двигательных путей головного мозга — кортикоспинального (пирамидного) тракта, идущего от коры через внутреннюю капсулу к спинному мозгу. Поражение этого пути на одной стороне даёт слабость на противоположной стороне тела.

¶Причины

Гемипарез — это синдром, а не самостоятельное заболевание, поэтому список причин достаточно широк. Основные из них:

• Инсульт — наиболее частая причина гемипареза у взрослых. Ишемический инсульт (закупорка сосуда) или геморрагический (кровоизлияние) в области внутренней капсуры, моста или коры вызывают острое начало слабости на противоположной стороне.
• Черепно-мозговая травма — ушибы, контузии, повреждения коры и подкорковых структур.
• Опухоли мозга — медленно растущие образования могут давать постепенно нарастающий гемипарез.
• Рассеянный склероз — демиелинизация волокон пирамидного тракта приводит к очаговым двигательным нарушениям.
• Детский церебральный паралич — при внутриутробном повреждении мозга гемипаретическая форма ДЦП является одной из распространённых.
• Инфекции — менингит, энцефалит, абсцесс мозга.
• Сосудистые мальформации, аневризмы — могут проявляться очаговой слабостью.
• Нарушения обмена веществ, токсические поражения — реже, но встречаются.

У детей гемипарез часто связан с перинатальным повреждением мозга, родовой травмой, внутричерепным кровоизлиянием.

¶Классификация

По степени выраженности различают:

По характеру течения выделяют гемипарез:

• острый — внезапное начало (инсульт, травма);
• хронический/остаточный — последствия перенесённого поражения мозга;
• прогрессирующий — нарастание симптомов (опухоль, нейродегенеративные процессы).

По стороне поражения: правосторонний и левосторонний гемипарез. Правосторонний (при поражении левого полушария) чаще сопровождается речевыми нарушениями (афазией), левосторонний — нарушениями пространственного восприятия.

¶Симптомы

Помимо собственно слабости, гемипарезу сопутствует ряд характерных проявлений:

• Спастичность — повышение мышечного тонуса по спастическому типу, особенно в сгибателях руки и разгибателях ноги. Рука обычно прижата к телу, нога выпрямлена.
• Гиперрефлексия — усиление сухожильных рефлексов на стороне поражения.
• Патологические рефлексы — симптом Бабинского (разгибание большого пальца стопы при раздражении подошвы), рефлекс Россолимо и другие.
• Нарушение мелкой моторики — затруднение застёгивания пуговиц, письма, манипуляций с мелкими предметами.
• Контрактуры — при длительном течении возможны ограничения подвижности в суставах.
• Сопутствующие нарушения — при корковом поражении могут присоединяться чувствительные расстройства, афазия, гемианопсия (слепота на половину поля зрения).

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании неврологического осмотра: оценка мышечной силы по шкале Ловетта (0–5 баллов), тонуса, рефлексов, координации. Для выявления причины применяют:

• МРТ головного мозга — метод выбора, показывает очаг поражения, его локализацию и размеры.
• КТ — при подозрении на кровоизлияние, травму, костные изменения.
• УЗДГ/МРТ сосудов головного мозга — оценка кровотока при подозрении на инсульт.
• ЭЭГ, люмбальная пункция — при инфекционных и эпилептических причинах.

¶Лечение

Лечение направлено на устранение причины и восстановление функции.

Этиотропная терапия. При инсульте — тромболизис или тромбэктомия в остром периоде, контроль артериального давления, антиагреганты. При опухоли — хирургическое удаление, лучевая терапия. При рассеянном склерозе — базисная терапия.

Реабилитация — основа восстановления при гемипарезе:

• Лечебная физкультура — пассивные, активные и активно-ассистированные упражнения, тренировка ходьбы, баланса.
• Массаж — для снижения спастичности, профилактики контрактур.
• Физиотерапия — электростимуляция, магнитотерапия, бальнеотерапия.
• Ботулинотерапия — инъекции ботулотоксина в спастичные мышцы (препараты Диспорт, Ботокс), что позволяет уменьшить гипертонус и расширить объём движений.
• Ортезирование — ортопедическая обувь, лонгеты для коррекции походки.
• Эрготерапия — восстановление бытовых навыков.
• Логопедическая работа — при наличии афазии.

Медикаментозная терапия спастичности — миорелаксанты (баклофен, тизанидин), при тяжёлых формах — интратекальное введение баклофена.

¶Прогноз

Прогноз зависит от причины, объёма и локализации поражения, возраста пациента и своевременности лечения. Наибольшая пластичность наблюдается у детей: при ранней реабилитации двигательные функции восстанавливаются в значительной мере. У взрослых после инсульта максимальное восстановление обычно происходит в первые 3–6 месяцев, хотя улучшения возможны и позже. Тяжёлый гемипарез с формированием контрактур существенно ограничивает самостоятельность пациента.

Источники:

• Гусев Е. И., Коновалов А. Н., Бурдунов А. И. Клиническая неврология. — М.: Медицина.
• Парфёнов В. А. Инсульт: диагностика, лечение и профилактика. — М.: ГЭОТАР-Медиа.
• Клинические рекомендации Минздрава РФ «Инсульт» (пересмотр 2023 г.).
• Штульман Д. Р., Скворцова В. И. Неврология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа.