Гемотрансмиссивные инфекции

Гемотрансмиссивные инфекции (от др.-греч. αἷμα — «кровь» и лат. transmissio — «передача, перенесение») — это группа инфекционных заболеваний, возбудители которых передаются от больного человека или носителя здоровому реципиенту при парентеральном (минуя желудочно-кишечный тракт) введении инфицированной крови, её компонентов (эритроцитарная масса, плазма, тромбоконцентрат, криопреципитат), а также препаратов крови (альбумин, иммуноглобулины, факторы свёртывания). Передача возможна при переливании цельной крови или её продуктов, трансплантации органов и тканей, а также при использовании нестерильных медицинских инструментов (шприцы, иглы, катетеры) и при случайных травмах острыми предметами, загрязнёнными кровью. Ключевой характеристикой является отсутствие энтерального (через рот и желудочно-кишечный тракт) пути заражения, что отличает эти инфекции от большинства кишечных и воздушно-капельных заболеваний.

Этиология и возбудители

Спектр возбудителей, способных передаваться с кровью, чрезвычайно широк и включает вирусы, бактерии, простейшие и прионы. Наиболее значимыми в клинической и эпидемиологической практике являются:

Вирусные инфекции

• Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) — ретровирус, вызывающий синдром приобретённого иммунодефицита (СПИД). Передача через кровь — один из основных путей, наряду с половым и вертикальным (от матери к ребёнку).
• Вирусы гепатитов:
• Вирус гепатита B (HBV) — ДНК-содержащий вирус, крайне устойчив во внешней среде. Риск заражения при переливании инфицированной крови достигает 30–50 %.
• Вирус гепатита C (HCV) — РНК-содержащий флавивирус, основная причина посттрансфузионного гепатита в развитых странах. Хронизация инфекции происходит в 70–85 % случаев.
• Вирус гепатита D (HDV) — дефектный РНК-вирус, требующий для репликации присутствия HBV. Передаётся исключительно парентерально, часто приводит к фульминантному гепатиту.
• Вирус гепатита G (HGV/GBV-C) — флавивирус, клиническое значение окончательно не установлено, но он регулярно выявляется у доноров.
• Цитомегаловирус (CMV) — герпесвирус, опасен для иммунокомпрометированных реципиентов (реципиенты костного мозга, ВИЧ-инфицированные) и новорождённых.
• Вирус Эпштейна — Барр (EBV) — герпесвирус, может вызывать лимфопролиферативные заболевания у реципиентов после трансплантации.
• Парвовирус B19 — эритротропный вирус, вызывает апластические кризы у пациентов с гемолитическими анемиями и тяжёлую анемию у плода.
• Вирусы герпеса человека 8-го типа (HHV-8) — ассоциирован с саркомой Капоши, передаётся при трансплантации органов.
• Вирус T-клеточного лейкоза человека (HTLV-1) — ретровирус, эндемичен для Японии, Карибского бассейна, Центральной Африки; вызывает T-клеточный лейкоз и тропический спастический парапарез.
• Вирус Западного Нила (WNV) — флавивирус, способен передаваться при переливании крови в эндемичных регионах.
• Вирус Денге — флавивирус, описаны случаи трансфузионной передачи в эндемичных зонах.
• Вирус Зика — флавивирус, потенциально опасен при переливании крови из-за риска микроцефалии у плода.
• Вирус гепатита E (HEV) — в основном энтеральный путь, но описаны случаи гемотрансмиссивной передачи, особенно генотипа 3.

Бактериальные инфекции

• Сифилис (возбудитель — Treponema pallidum) — классическая гемотрансмиссивная инфекция, однако современные методы хранения крови (низкие температуры) быстро инактивируют бледную трепонему.
• Бруцеллёз (возбудитель — Brucella spp.) — передаётся при переливании крови от больных острыми формами.
• Болезнь Лайма (возбудитель — Borrelia burgdorferi) — описаны единичные случаи трансфузионной передачи.
• Риккетсиозы (например, Rickettsia rickettsii — возбудитель пятнистой лихорадки Скалистых гор) — возможна передача при переливании крови.
• Туберкулёз — крайне редко, но возможна трансфузионная передача Mycobacterium tuberculosis при переливании от больных с бактериемией.
• Стафилококковая и стрептококковая инфекции — контаминация компонентов крови во время забора или хранения может привести к сепсису у реципиента.

Протозойные инфекции

• Малярия (возбудители — Plasmodium spp.) — одна из наиболее частых гемотрансмиссивных инфекций в эндемичных регионах. Паразиты могут сохраняться в эритроцитах при хранении крови в течение нескольких недель.
• Токсоплазмоз (возбудитель — Toxoplasma gondii) — опасен для иммунокомпрометированных реципиентов.
• Бабезиоз (возбудитель — Babesia spp.) — зоонозная инфекция, передаётся через эритроцитарную массу, особенно в США (эндемичные районы Новой Англии).
• Лейшманиоз (возбудитель — Leishmania spp.) — возможна передача при переливании крови в эндемичных зонах.
• Трипаносомоз (возбудитель — Trypanosoma cruzi — болезнь Шагаса) — эндемичен для Латинской Америки, передаётся через цельную кровь и тромбоциты.

Прионные инфекции

• Вариант болезни Крейтцфельдта — Якоба (vCJD) — прионное заболевание, ассоциированное с употреблением мяса крупного рогатого скота, заражённого губчатой энцефалопатией. Зарегистрированы случаи передачи через переливание крови в Великобритании. Прионы устойчивы к стандартным методам инактивации.

Эпидемиология

Эпидемиологическая значимость гемотрансмиссивных инфекций определяется тремя основными факторами: распространённостью возбудителя в популяции доноров, длительностью периода «серологического окна» (когда инфекция уже есть, но лабораторные тесты ещё отрицательны), и устойчивостью возбудителя к условиям хранения компонентов крови.

«Серологическое окно»

Период между заражением донора и появлением детектируемых маркёров инфекции (антител, антигенов или нуклеиновых кислот) представляет наибольшую опасность для реципиентов. Для ВИЧ этот период составляет 10–14 дней при использовании методов ПЦР, для HCV — 7–10 дней, для HBV — до 30–40 дней. Введение в практику методов NAT (Nucleic Acid Testing — тестирование на нуклеиновые кислоты) позволило сократить «серологическое окно» в 2–3 раза по сравнению с серологическими методами.

Риски для реципиентов

В развитых странах риск заражения ВИЧ при переливании крови оценивается как 1 на 1–2 миллиона доз, для HCV — 1 на 1–2 миллиона, для HBV — 1 на 200–500 тысяч. В развивающихся странах, где лабораторный скрининг может быть неполным или отсутствовать, риски на порядки выше. Наибольшую опасность представляют бактериальные контаминации тромбоцитарных концентратов, которые хранятся при комнатной температуре (20–24 °C), благоприятной для роста бактерий. Частота бактериального сепсиса после переливания тромбоцитов достигает 1 на 1000–3000 доз.

Диагностика и скрининг доноров

Лабораторные методы

Основой профилактики гемотрансмиссивных инфекций является обязательный скрининг всех доноров крови и её компонентов. В Российской Федерации, согласно Приказу Минздрава, каждая донация тестируется на:

• Маркёры вирусных гепатитов: HBsAg (поверхностный антиген HBV), антитела к HCV (анти-HCV), антитела к HBc (анти-HBc) — как дополнительный тест.
• Маркёры ВИЧ: антитела к ВИЧ-1 и ВИЧ-2 (анти-ВИЧ), антиген p24 ВИЧ-1.
• Маркёры сифилиса: антитела к Treponema pallidum (RW, ИФА, РПГА).
• Маркёры HTLV (в эндемичных регионах).
• ПЦР-тестирование: в России с 2010-х годов внедрено обязательное тестирование доноров на ВИЧ, HCV и HBV методом ПЦР в пулах (мини-пулы) для сокращения «серологического окна».

Медицинский осмотр и анкетирование

Перед каждой донацией проводится осмотр врача-трансфузиолога и анкетирование донора. Вопросы направлены на выявление факторов риска: пребывание в эндемичных регионах (малярия, болезнь Шагаса), контакт с больными, наличие татуировок и пирсинга, инъекционное употребление наркотиков, беспорядочные половые связи. Доноры с выявленными факторами риска отстраняются от донации на срок от 6 месяцев до пожизненного.

Профилактика и меры безопасности

Инактивация патогенов

Для снижения риска бактериальной и вирусной контаминации применяются методы инактивации патогенов в компонентах крови:

• Амотосален + УФ-А (система INTERCEPT) — для тромбоцитов и плазмы. Амотосален интеркалирует в нуклеиновые кислоты и под действием УФ-излучения образует ковалентные сшивки, что блокирует репликацию ДНК/РНК.
• Рибофлавин + УФ-свет (система Mirasol) — для тромбоцитов и плазмы. Рибофлавин (витамин B2) под действием УФ-света генерирует активные формы кислорода, повреждающие нуклеиновые кислоты.
• Метиленовый синий + видимый свет — для плазмы (инактивирует вирусы с оболочкой).
• Сольвент-детергентная обработка (S/D-метод) — для пулов плазмы, инактивирует вирусы с липидной оболочкой (ВИЧ, HBV, HCV), но не действует на безоболочечные вирусы (парвовирус B19, HAV).

Карантинизация плазмы

Плазма, предназначенная для переливания, может быть подвергнута карантинизации: её замораживают и хранят в течение 4–6 месяцев, пока донор повторно не пройдёт тестирование на маркёры инфекций. Если повторные тесты отрицательны, плазма допускается к выдаче. Этот метод позволяет выявить инфекции, находившиеся в «серологическом окне» на момент первой донации.

Алгоритм отстранения доноров

В России действует система постоянных и временных медицинских противопоказаний к донорству. К постоянным относятся: ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты B и C, сифилис, туберкулёз, бруцеллёз, болезнь Крейтцфельдта — Якоба, злокачественные новообразования, некоторые психические заболевания. К временным — перенесённые инфекции (грипп, ангина — 1 месяц), оперативные вмешательства (6 месяцев), татуировки и пирсинг (1 год), пребывание в эндемичных по малярии регионах (3 года).

Клинические проявления

Клиническая картина гемотрансмиссивных инфекций варьирует в зависимости от возбудителя, дозы инокулята и иммунного статуса реципиента. Общие черты:

• Инкубационный период может быть коротким (несколько дней для бактериальных инфекций) или длительным (несколько недель — месяцев для вирусных гепатитов, годы для ВИЧ).
• Острая фаза часто протекает субклинически или малосимптомно (например, 70–80 % случаев острого гепатита C протекают без желтухи).
• Хронизация характерна для HCV (70–85 %), HBV (5–10 % у взрослых, до 90 % у новорождённых), ВИЧ (пожизненная персистенция).
• Посттрансфузионные реакции могут быть неспецифическими: лихорадка, сыпь, артралгии, гепатоспленомегалия.

Правовое регулирование в Российской Федерации

В Российской Федерации деятельность службы крови регулируется Федеральным законом № 125-ФЗ «О донорстве крови и её компонентов» (2012). Закон устанавливает:

• Обязательное тестирование каждой донации на маркёры ВИЧ, гепатитов B и C, сифилиса.
• Ведение единой базы данных доноров (Единая информационная система «Донорство»), позволяющей отслеживать отстранения и выявлять «профессиональных» доноров.
• Ответственность донора за сокрытие информации о состоянии здоровья, повлёкшее заражение реципиента (уголовная ответственность по ст. 122 УК РФ «Заражение ВИЧ-инфекцией»).
• Систему контроля качества компонентов крови, включая выборочный бактериологический контроль тромбоцитарных концентратов.

Современные вызовы и перспективы

Эмерджентные инфекции

Появление новых возбудителей (SARS-CoV-2, вирус Зика, вирус Чикунгунья) ставит вопрос о расширении спектра тестирования. В период пандемии COVID-19 были разработаны временные рекомендации по отстранению доноров с симптомами респираторной инфекции, однако систематический скрининг на SARS-CoV-2 не был введён из-за низкой вероятности передачи через кровь.

Резистентность к методам инактивации

Прионы и некоторые безоболочечные вирусы (парвовирус B19, гепатит A) устойчивы к большинству методов инактивации. Разработка эффективных методов инактивации прионов остаётся актуальной задачей.

Молекулярно-биологические методы

Внедрение технологий секвенирования нового поколения (NGS) и метагеномного анализа позволяет выявлять не только известные, но и неизвестные патогены в образцах крови, что открывает путь к созданию универсального скрининга.

Источники

1. Федеральный закон от 20.07.2012 № 125-ФЗ «О донорстве крови и её компонентов».
2. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28.10.2020 № 1167н «Об утверждении порядка медицинского обследования донора крови и её компонентов».
3. Коваленко А. Л., Соловьёв М. В. «Гемотрансмиссивные инфекции: современные подходы к диагностике и профилактике». — М.: Медицина, 2019.
4. WHO Guidelines on Blood Transfusion Safety. — Geneva: World Health Organization, 2020.
5. Alter H. J., Klein H. G. «The hazards of blood transfusion in historical perspective». — Blood, 2008, 112(7): 2617–2626.
6. Busch M. P., Glynn S. A., Stramer S. L. «A new strategy for estimating risks of transfusion-transmitted viral infections». — Transfusion, 2005, 45(2): 254–264.