Синдром приобретённого иммунодефицита

Синдром приобретённого иммунодефицита (СПИД) — это терминальная стадия развития ВИЧ-инфекции, характеризующаяся критическим снижением количества CD4+ T-лимфоцитов (менее 200 клеток/мкл) и развитием оппортунистических заболеваний (инфекций и опухолей), которые у людей с нормальным иммунитетом обычно не возникают или протекают в лёгкой форме. СПИД не является самостоятельным заболеванием, а представляет собой клиническое проявление глубокого иммунодефицита, вызванного вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Без лечения ВИЧ-инфекция прогрессирует до стадии СПИДа в среднем через 8–10 лет.

История

Открытие заболевания

Первые сообщения о необычных случаях пневмоцистной пневмонии и саркомы Капоши у молодых мужчин-гомосексуалов в США появились в 1981 году. В 1982 году Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) ввели термин «синдром приобретённого иммунодефицита» (AIDS). В 1983 году французскими учёными под руководством Люка Монтанье (Институт Пастера) был выделен вирус, названный LAV (lymphadenopathy-associated virus), а в 1984 году американской группой Роберта Галло — HTLV-III. Впоследствии было доказано, что это один и тот же возбудитель, получивший в 1986 году название ВИЧ.

Пандемия

Заболевание быстро распространилось по всему миру, став одной из крупнейших пандемий XX–XXI веков. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), с начала эпидемии ВИЧ-инфекцией заразились более 85 миллионов человек, из которых около 40 миллионов умерли от болезней, связанных со СПИДом. В СССР первый случай заболевания был зарегистрирован в 1987 году. В 1990-е годы эпидемия в России приняла масштабный характер, особенно среди потребителей инъекционных наркотиков.

Этиология и патогенез

Возбудитель

СПИД вызывается вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), относящимся к семейству ретровирусов (род Lentivirus). Существует два типа вируса: ВИЧ-1 (наиболее распространённый, вызывает пандемию) и ВИЧ-2 (встречается преимущественно в Западной Африке, прогрессирует медленнее). ВИЧ поражает клетки иммунной системы, несущие рецептор CD4: Т-хелперы, макрофаги, дендритные клетки.

Механизм развития

После заражения вирус интегрирует свою генетическую информацию в ДНК клетки-хозяина. В результате репликации вируса происходит постепенное разрушение CD4+ лимфоцитов. Иммунная система перестаёт адекватно реагировать на инфекции и контролировать рост опухолевых клеток. Когда количество CD4+ клеток падает ниже 200 клеток/мкл (при норме 500–1500 клеток/мкл), защитные силы организма оказываются настолько ослабленными, что развиваются оппортунистические заболевания, характерные для стадии СПИДа.

Пути передачи

ВИЧ передаётся через биологические жидкости организма с высоким содержанием вируса:

• Кровь (наиболее опасный путь — при переливании инфицированной крови, использовании нестерильных игл и шприцев).
• Сперма и вагинальный секрет (половой путь — при незащищённых половых контактах).
• Грудное молоко (от матери к ребёнку во время кормления).
• Перинатальный путь (от матери к плоду во время беременности или родов).

Вирус не передаётся бытовым путём (через рукопожатия, посуду, одежду, укусы насекомых, воздушно-капельным путём).

Клинические проявления стадии СПИДа

Классификация

Стадия СПИДа (IV стадия по классификации ВОЗ или стадия C по классификации CDC) диагностируется при наличии одного или нескольких из следующих состояний:

Оппортунистические инфекции:

• Пневмоцистная пневмония (вызывается Pneumocystis jirovecii).
• Церебральный токсоплазмоз.
• Криптококковый менингит.
• Цитомегаловирусная инфекция (ретинит, колит).
• Диссеминированная инфекция, вызванная Mycobacterium avium complex.
• Туберкулёз (часто внелёгочные формы).
• Рецидивирующая герпетическая инфекция.
• Кандидоз пищевода, трахеи, бронхов.

Онкологические заболевания:

• Саркома Капоши (злокачественная опухоль сосудистого происхождения, часто поражает кожу, слизистые, внутренние органы).
• Неходжкинские лимфомы (особенно лимфома Беркитта).
• Инвазивный рак шейки матки.

Другие состояния:

• ВИЧ-энцефалопатия (деменция).
• ВИЧ-истощение (синдром потери веса более 10% от исходной массы тела).
• Рецидивирующие бактериальные пневмонии.

Течение

Без антиретровирусной терапии (АРТ) продолжительность жизни после постановки диагноза СПИД составляет в среднем 1–3 года. При своевременном начале лечения и хорошей приверженности терапии возможно восстановление иммунитета и значительное увеличение продолжительности жизни, сопоставимое с популяцией ВИЧ-отрицательных людей.

Диагностика

Лабораторные методы

Диагноз ВИЧ-инфекции устанавливается на основании обнаружения антител к ВИЧ (метод ИФА с последующим подтверждением иммуноблотом) или выявления РНК/ДНК вируса (ПЦР). Стадия СПИДа определяется по:

• Количеству CD4+ лимфоцитов (менее 200 клеток/мкл).
• Наличию клинических маркёров (оппортунистические заболевания).

Дифференциальная диагностика

СПИД необходимо отличать от первичных иммунодефицитов, тяжёлых форм других инфекций (например, туберкулёза), онкологических заболеваний с иммуносупрессией.

Лечение

Антиретровирусная терапия (АРТ)

Основой лечения является пожизненный приём комбинации антиретровирусных препаратов, подавляющих репликацию ВИЧ. Современные схемы включают 2–3 препарата из разных классов:

• Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ).
• Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ).
• Ингибиторы протеазы (ИП).
• Ингибиторы интегразы (ИИ).
• Ингибиторы проникновения.

Цель АРТ — снижение вирусной нагрузки до неопределяемого уровня (менее 50 копий/мл) и восстановление количества CD4+ клеток. При неопределяемой вирусной нагрузке человек не передаёт ВИЧ половым путём (принцип U=U — «неопределяемый = не передающий»).

Лечение оппортунистических заболеваний

Проводится этиотропная терапия (противогрибковые, антибактериальные, противовирусные препараты) и симптоматическое лечение. Важнейшее значение имеет профилактика оппортунистических инфекций (например, ко-тримоксазол для профилактики пневмоцистной пневмонии при CD4 < 200 клеток/мкл).

Профилактика

Меры предупреждения заражения ВИЧ

• Использование барьерных методов контрацепции (презервативов).
• Использование стерильных игл и шприцев (для потребителей инъекционных наркотиков — программы обмена игл).
• Скрининг донорской крови и органов.
• Доконтактная профилактика (PrEP) — приём антиретровирусных препаратов людьми из групп высокого риска.
• Постконтактная профилактика (PEP) — краткосрочный приём АРТ в течение 72 часов после возможного заражения.

Профилактика передачи от матери ребёнку

При приёме АРТ во время беременности, родов и в период грудного вскармливания риск передачи ВИЧ от матери ребёнку снижается с 25–40% до менее 1%.

Социальные и правовые аспекты

Стигматизация и дискриминация

Люди, живущие с ВИЧ/СПИДом, часто сталкиваются с социальной изоляцией, отказом в медицинской помощи, увольнением с работы. Во многих странах, включая Россию, действуют законы, защищающие права ВИЧ-положительных людей (например, запрет на увольнение по причине ВИЧ-статуса). В Российской Федерации установлена уголовная ответственность за заведомое поставление другого лица в опасность заражения ВИЧ (статья 122 УК РФ).

Эпидемиологическая ситуация в России

По данным Роспотребнадзора, на конец 2023 года в России зарегистрировано более 1,5 миллиона случаев ВИЧ-инфекции. Заболеваемость остаётся высокой, особенно в регионах Сибири и Урала. В рамках государственной стратегии реализуются программы бесплатного тестирования и лечения АРТ.

Интересные факты

• Первый случай излечения от ВИЧ-инфекции (так называемый «берлинский пациент» Тимоти Браун) был зарегистрирован в 2007 году после трансплантации костного мозга от донора с мутацией CCR5-Δ32. На 2024 год известно о нескольких подобных случаях.
• ВИЧ-инфекция остаётся неизлечимой, но современная АРТ позволяет людям жить полноценной жизнью с продолжительностью, близкой к средней.
• 1 декабря отмечается Всемирный день борьбы со СПИДом, учреждённый ВОЗ в 1988 году.

Источники

• Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). ВИЧ/СПИД. Информационный бюллетень.
• Федеральный закон РФ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» № 38-ФЗ от 30.03.1995.
• Клинические рекомендации Минздрава РФ «ВИЧ-инфекция у взрослых» (2020).
• UNAIDS. Global HIV & AIDS statistics — Fact sheet.
• Levy J.A. HIV and the Pathogenesis of AIDS. — ASM Press, 2007.