Гентские критерии

Гентские критерии — это диагностические правила, используемые в ревматологии для установления диагноза синдрома Марфана (наследственного заболевания соединительной ткани). Критерии были разработаны международной группой экспертов на консенсусной конференции в Генте (Бельгия) в 1996 году, а затем пересмотрены и уточнены в 2010 году. Гентские критерии позволяют стандартизировать постановку диагноза, снижая риск гипердиагностики (особенно у лиц с невыраженными признаками) и обеспечивая единообразие в клинических исследованиях.

История создания

До появления Гентских критериев диагностика синдрома Марфана основывалась на клиническом опыте врачей и неформализованных признаках, что приводило к частым ошибкам. В 1986 году на симпозиуме в Берлине были предложены первые критерии, но они оказались слишком чувствительными и неспецифичными. В 1996 году в Генте собралась группа экспертов, включавшая генетиков, кардиологов, офтальмологов и ортопедов, для разработки более точной системы. Результатом стали «Гентские критерии», опубликованные в 1996 году в журнале American Journal of Medical Genetics. В 2010 году, после накопления данных о молекулярной генетике и клинических наблюдений, критерии были пересмотрены (так называемые «пересмотренные Гентские критерии»), что позволило исключить из числа диагностированных многих пациентов с мягкими формами, не имеющих мутации в гене FBN1.

Основные принципы

Гентские критерии основаны на оценке вовлеченности различных систем организма. Диагноз синдрома Марфана устанавливается, если у пациента присутствует комбинация больших и малых признаков, а также семейный анамнез или молекулярно-генетическое подтверждение. Ключевым изменением 2010 года стало введение системы баллов для оценки скелетной системы, что позволило более объективно оценивать степень её поражения.

Системы и признаки

Критерии делятся на большие и малые для каждой из систем. Большой признак — это специфичный и значимый симптом, малый — менее специфичный или встречающийся при других заболеваниях.

Скелетная система

Для скелетной системы используется система баллов (от 0 до 7). Большой признак (≥4 баллов) включает:

• Килевидная деформация грудной клетки (2 балла).
• Воронкообразная деформация грудной клетки (1 балл, если требуется операция — 2 балла).
• Соотношение размаха рук к росту >1,05 (1 балл).
• Положительные тесты запястья и большого пальца (1 балл за каждый, максимум 2).
• Сколиоз >20° или спондилолистез (1 балл).
• Плоскостопие (1 балл).
• Протрузия вертлужной впадины (2 балла).

Малые признаки (1 балл каждый): арахнодактилия (длинные пальцы), ограничение разгибания в локтевом суставе (<170°), характерные черты лица (долихоцефалия, энофтальм, ретрогнатия, скуловые гипоплазии).

Офтальмологическая система

• Большой признак: эктопия хрусталика (смещение хрусталика).
• Малый признак: миопия >3 диоптрий, плоская роговица, удлинённое глазное яблоко, гипоплазия радужной оболочки.

Сердечно-сосудистая система

• Большой признак: дилатация корня аорты (Z-критерий ≥2) или расслоение аорты.
• Малый признак: пролапс митрального клапана, кальцификация митрального кольца, дилатация лёгочной артерии, аневризма других артерий.

Лёгочная система

• Малый признак: спонтанный пневмоторакс, апикальные буллы (пузыри) в лёгких.

Кожная система

• Малый признак: стрии (растяжки) на коже (не связанные с беременностью или ожирением), рецидивирующие грыжи.

Твёрдая мозговая оболочка

• Большой признак: дуральная эктазия (расширение твёрдой мозговой оболочки, выявляемое на МРТ или КТ).

Семейный и генетический анамнез

• Большой признак: наличие синдрома Марфана у родственника первой линии (родитель, ребёнок, сибс) или мутация в гене FBN1, признанная патогенной.
• Малый признак: наличие мутации в гене FBN1 неясной значимости.

Диагностические правила

Диагноз синдрома Марфана по пересмотренным Гентским критериям (2010) устанавливается при следующих комбинациях:

1. При отсутствии семейного анамнеза:

• Большой признак в аорте (дилатация или расслоение) + эктопия хрусталика.
• Большой признак в аорте + мутация FBN1.
• Большой признак в аорте + ≥7 баллов по скелетной системе.
• Эктопия хрусталика + мутация FBN1 (вызывающая синдром Марфана).

1. При наличии семейного анамнеза:

• Эктопия хрусталика.
• ≥7 баллов по скелетной системе.
• Большой признак в аорте (дилатация или расслоение).

Если критерии не выполняются, но есть признаки, ставится диагноз «недифференцированная дисплазия соединительной ткани» или «другие наследственные аортопатии» (например, синдром Лойса — Дитца).

Критика и ограничения

Гентские критерии не лишены недостатков. Основные претензии:

• Сложность оценки Z-критерия аорты: требует точного измерения диаметра корня аорты с учётом возраста, пола и площади поверхности тела, что не всегда доступно в клинической практике.
• Субъективность скелетных признаков: оценка сколиоза, плоскостопия и черт лица может варьировать между врачами.
• Недостаточная чувствительность у детей: у детей многие признаки (например, дилатация аорты) могут проявляться позже, что затрудняет раннюю диагностику.
• Перекрёст с другими заболеваниями: мутации в гене FBN1 могут вызывать не только синдром Марфана, но и другие фибриллинопатии (например, синдром Вейля — Маркезани, акромикрическую дисплазию), что требует дифференциальной диагностики.

Применение в клинической практике

Гентские критерии являются стандартом для диагностики синдрома Марфана в большинстве стран мира, включая Россию. Они используются в работе кардиологов, генетиков, офтальмологов и ортопедов. В России также применяются адаптированные версии, утверждённые Минздравом РФ, с учётом национальных рекомендаций по ведению пациентов с наследственными заболеваниями соединительной ткани. Критерии обязательны для включения пациентов в регистры и для определения показаний к профилактической терапии (например, бета-блокаторами или антагонистами рецепторов ангиотензина II).

Интересные факты

• Гентские критерии 2010 года позволили снизить частоту ложноположительных диагнозов примерно на 40% по сравнению с версией 1996 года.
• Синдром Марфана встречается с частотой 1 на 5000–10 000 человек, но многие носители мутации FBN1 имеют лёгкие формы, не соответствующие полным критериям.
• Первое описание синдрома дал французский педиатр Антуан Марфан в 1896 году, но только через 100 лет были разработаны формальные диагностические правила.

Источники

• Loeys B.L., Dietz H.C., Braverman A.C., et al. The revised Ghent nosology for the Marfan syndrome. Journal of Medical Genetics. 2010;47(7):476-485.
• De Paepe A., Devereux R.B., Dietz H.C., et al. Revised diagnostic criteria for the Marfan syndrome. American Journal of Medical Genetics. 1996;62(4):417-426.
• Национальные рекомендации по диагностике и лечению наследственных заболеваний соединительной ткани (Россия, 2016).
• Клинические рекомендации «Синдром Марфана» (Минздрав РФ, 2021).