Гепаторенальный синдром¶
Гепаторенальный синдром — это прогрессирующее полиорганное нарушение функции почек, развивающееся у пациентов с тяжёлыми заболеваниями печени (циррозом, острой печёночной недостаточностью, метастатическим раком печени) при отсутствии органических повреждений почечной ткани. Патогенез синдрома основан на выраженном системном вазодилатации артерий брыжейки и других сегментов артериального русла с рефлекторным сужением почечных сосудов, что приводит к резкому снижению почечного кровотока и клубочковой фильтрации. Диагноз является диагнозом исключения и требует исключения других причин острой почечной недостаточности.
¶Этиология и патогенез
Основной причиной гепаторенального синдрома служит портальная гипертензия, формирующаяся при циррозе печени. Механизм развития включает несколько последовательных звеньев:
- Снижение эффективного объёма циркулирующей крови из-за висцеральной вазодилатации (преимущественно за счёт избыточной продукции оксида азота и других вазодилататоров).
- Активация нейрогуморальных систем — ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, симпатической нервной системы и антидиуретического гормона (вазопрессина) как компенсаторная реакция на «ложное» снижение объёма крови.
- Почечная вазоконстрикция — стойкое сужение почечных артериол, приводящее к уменьшению почечного кровотока и клубочковой фильтрации.
- Нарушение внутренней регуляции почечного кровотока — дисбаланс вазодилататоров (простагландины, калликреин) и вазоконстрикторов (тромбоксан, эндотелин) в почечной ткани.
Предрасполагающими факторами являются инфекции (особенно спонтанный бактериальный перитонит), массивный асцит, эпизоды желудочно-кишечного кровотечения, чрезмерный приём диуретиков, инвазивные процедуры (парацентез без восполнения объёма, лапароцентез).
¶Классификация
По критериям Международного клуба по изучению асцита (International Ascites Club, 2015) выделяют два типа гепаторенального синдрома:
| Тип | Особенности | Прогноз без лечения |
|---|---|---|
| 1-й тип | Быстрое прогрессирующее снижение клубочковой фильтрации: удвоение креатинина сыворотки до >2,5 мг/дл (>226 мкмоль/л) или снижение креатининового клиренса до <40 мл/мин за <2 недель | Медиана выживаемости — около 2 недель |
| 2-й тип | Медленное, стабильное или постепенное снижение почечной функции; характерен рефрактерный асцит | Медиана выживаемости — около 6 месяцев |
1-й тип обычно провоцируется острой декомпенсацией цирроза (спонтанный бактериальный перитонит, острое желудочно-кишечное кровотечение), 2-й тип ассоциирован с рефрактерным асцитом.
¶Диагностика
Диагноз гепаторенального синдрома основывается на комплексе критериев, включающих:
- портальную гипертензию и цирроз печени с асцитом;
- повышение сывороточного креатинина выше 1,5 мг/дл (133 мкмоль/л);
- отсутствие шокового состояния, текущего или недавнего приёма нефротоксических препаратов;
- отсутствие улучшения почечной функции (стабилизация креатинина на уровне <1,5 мг/дл) после ≥2 суток прекращения приёма диуретиков и проведения объемной экспансии альбумином (1–1,5 г/кг в сутки);
- отсутствие протеинурии (<500 мг/сут) и признаков обструкции мочевыводящих путей по данным УЗИ;
- отсутствие хронического заболевания почек в анамнезе.
Дополнительно применяют цветное дуплексное сканирование почечных артерий (расчёт индекса резистентности), оценку фракционной выделения натрия (обычно <1%), анализ мочи (олигурия, низкий натрий в моче).
¶Лечение
Терапия гепаторенального синдрома направлена на восстановление почечного кровотока и включает:
- Внутривенное введение альбумина в сочетании с вазоконстрикторами: терлипрессин (аналог вазопрессина), норадреналин, мидодрин, октреотид.
- Транjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) — внутрипечёночное портосистемное шунтирование как альтернатива при отсутствии противопоказаний.
- Трансплантация печени — единственный метод, способный радикально изменить прогноз; почечная функция, как правило, восстанавливается после операции.
- Гемодиализ или гемофильтрация — как мост перед трансплантацией или паллиативная мера; у пациентов с циррозом процедуры сопряжены с высоким риском осложнений.
Прогноз при 1-м типе без лечения неблагоприятный; применение схемы «альбумин + терлипрессин» позволяет добиться ответа примерно у 40–50% пациентов и повысить выживаемость.
¶Прогноз
Гепаторенальный синдром относится к наиболее тяжёлым осложнениям цирроза печени. При 1-м типе большинство пациентов погибают в течение 2–4 недель от момента развития синдрома без трансплантации печени. При 2-м типе прогноз определяется течением основного заболевания печени. Рецидив после успешной фармакотерапии наблюдается примерно у половины пациентов.
¶История
Термин «гепаторенальный синдром» введён в клиническую практику в 1930-х годах для обозначения почечной недостаточности, ассоциированной с тяжёлыми заболеваниями печени. Современные диагностические критерии разработаны Международным клубом по изучению асцита в 1996 году и пересмотрены в 2007 и 2015 годах.
¶Источники
- Международные рекомендации по ведению асцита, спонтанного бактериального перитонита и гепаторенального синдрома (International Ascites Club, 2015)
- Клинические рекомендации РАГХ (Российской ассоциации гастроэнтерологов) по циррозу печени
- Терапевтическая энциклопедия, раздел «Болезни органов пищеварения»
- Гастроэнтерология: национальное руководство, под ред. В. Т. Ивашкина