Желудочно-кишечное кровотечение¶

Желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК) — это истечение крови из повреждённых сосудов в просвет органов пищеварительного тракта, от пищевода до прямой кишки. Состояние относится к числу наиболее частых причин экстренной госпитализации в хирургические стационары и требует неотложной диагностики и лечения, поскольку несёт прямую угрозу жизни пациента.

¶Этиология и патогенез

Причины ЖКК принято разделять на связанные с заболеваниями самого пищеварительного тракта и вызванные патологией других органов и систем.

К наиболее распространённым причинам относятся:

• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — источник кровотечения в 40–50 % случаев. Кровотечение возникает при аррозии сосуда в дне язвы или разрыве сосудистой стенки.
• Эрозивно-язвенные поражения на фоне приёма нестероидных противовоспалительных препаратов, глюкокортикостероидов, алкоголя.
• Варикозное расширение вен пищевода и желудка при портальной гипертензии (цирроз печени) — кровотечения из этих вен отличаются массивностью и высокой летальностью.
• Синдром Мэллори—Вейсса — продольный разрыв слизистой оболочки в кардиальном отделе желудка, возникающий при повторной рвоте (часто у лиц, злоупотребляющих алкоголем).
• Опухоли пищеварительного тракта (доброкачественные и злокачественные), полипы.
• Дивертикулы кишечника, в том числе дивертикул Меккеля.
• Неспецифические воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит).
• Геморрой и анальные трещины — типичная причина кровотечения из нижних отделов.
• Ангиодисплазии — сосудистые мальформации слизистой оболочки.

Реже кровотечение развивается при болезнях крови (гемофилия, лейкозы, тромбоцитопении), приёме антикоагулянтов, уремии, а также вследствие распада опухолей соседних органов с прорастанием в стенку кишки.

¶Классификация

По локализации источника выделяют кровотечения из верхних отделов (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка) и нижних отделов (тощая, подвздошная, ободочная, прямая кишка). Границей условно считается связка Трейца.

По интенсивности и объёму кровопотери различают:

• Острые — развиваются внезапно, характеризуются быстрой кровопотерей и выраженными гемодинамическими нарушениями.
• Хронические — протекают скрыто, проявляются постепенно нарастающей анемией.

По степени тяжести кровопотери (по А. И. Горбашко) выделяют лёгкую, среднюю и тяжёлую степени, оцениваемые по объёму дефицита циркулирующей крови и показателям гемодинамики.

¶Клиническая картина

Симптоматика зависит от локализации источника, объёма и скорости кровопотери.

Общие признаки острой кровопотери включают слабость, головокружение, бледность кожных покровов, холодный липкий пот, тахикардию, снижение артериального давления. При массивном кровотечении развивается геморрагический шок.

Специфические симптомы:

• Рвота с примесью крови — при источнике в верхних отделах. Рвота алой кровью характерна для пищеводного кровотечения; рвота типа «кофейной гущи» (тёмно-коричневое содержимое) — для желудочного, так как кровь под действием соляной кислоты преобразуется в солянокислый гематин.
• Мелена (дёгтеобразный чёрный стул) — признак кровотечения из верхних отделов; кровь, проходя по кишечнику, подвергается ферментативному расщеплению.
• Выделение алой крови из прямой кишки — характерно для кровотечения из нижних отделов, а также при очень массивном кровотечении из верхних отделов, когда кровь не успевает измениться.

Хронические кровотечения проявляются нарастающей слабостью, утомляемостью, одышкой при нагрузке, бледностью — симптомами железодефицитной анемии.

¶Диагностика

Диагностический алгоритм строится на подтверждении факта кровотечения, оценке его тяжести и установлении источника.

Первоначально выполняются:

• Клинический анализ крови — снижение уровня гемоглобина, эритроцитов, гематокрита.
• Коагулограмма — оценка системы свёртывания.
• Пальцевое ректальное исследование — обязательно для исключения опухолей и геморроя.

Инструментальные методы:

• Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) — «золотой стандарт» при подозрении на кровотечение из верхних отделов. Позволяет визуализировать источник, провести гемостаз и взять биопсию.
• Колоноскопия — метод выбора при кровотечении из нижних отделов.
• Капсульная эндоскопия — применяется при подозрении на кровотечение из тонкой кишки.
• Ангиография (целиакография, мезентерикография) — проводится при продолжающемся кровотечении, когда эндоскопические методы неинформативны.
• Сцинтиграфия с мечеными эритроцитами — позволяет выявить источник при медленном кровотечении.
• Рентгенологические методы с бариевой взвесью в настоящее время используются ограниченно, преимущественно при противопоказаниях к эндоскопии.

¶Лечение

Лечение ЖКК проводится в условиях стационара и начинается с неотложных мероприятий, направленных на стабилизацию состояния пациента.

Первоначальные действия включают обеспечение венозного доступа, инфузионную терапию кристаллоидами и коллоидами для восполнения объёма циркулирующей крови, при необходимости — переливание эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы. Назначаются ингибиторы протонной помпы внутривенно для снижения кислотности и стабилизации тромба.

Эндоскопический гемостаз — основной метод остановки кровотечения. Применяются инъекционная терапия (адреналин), электрокоагуляция, аргоноплазменная коагуляция, клипирование, лигирование варикозных вен.

При неэффективности эндоскопических методов или массивном продолжающемся кровотечении выполняется хирургическое вмешательство: прошивание сосуда, резекция желудка, ушивание язвы. При варикозном расширении вен пищевода применяется баллонная тампонада зондом Блэкмора.

Консервативная терапия включает также назначение кровоостанавливающих препаратов (этамзилат, аминокапроновая кислота) и лечение основного заболевания, вызвавшего кровотечение.

¶Осложнения и прогноз

Основные осложнения: геморрагический шок, острая постгеморрагическая анемия, полиорганная недостаточность, рецидив кровотечения. Летальность при острых ЖКК составляет 5–10 %, при кровотечениях из варикозных вен на фоне цирроза печени достигает 30–40 %.

Прогноз зависит от причины, объёма кровопотери, возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний и своевременности оказания помощи. При ранней диагностике и адекватном лечении большинство кровотечений удаётся остановить консервативно или эндоскопически.

¶Источники

• Клинические рекомендации «Желудочно-кишечное кровотечение» (Российское общество хирургов, Российская гастроэнтерологическая ассоциация).
• Гостищев В. К., Евсеев М. А. Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
• Хирургические болезни: учебник / под ред. В. С. Савельева, А. И. Кириенко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.