ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь¶
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное забросом (рефлюксом) содержимого желудка в пищевод, что приводит к повреждению слизистой оболочки пищевода и развитию характерных симптомов — изжоги, отрыжки кислым, боли за грудиной. По международной классификации МКБ-10 ГЭРБ соответствует коду K21. При отсутствии эзофагита (воспаления пищевода) заболевание обозначают как K21.0, при наличии эзофагита — как K21.9.
¶Эпидемиология
ГЭРБ относится к числу наиболее распространённых заболеваний желудочно-кишечного тракта. По различным данным, симптомы изжоги и кислой отрыжки периодически отмечаются у 20–40 % взрослого населения развитых стран, а диагноз ГЭРБ подтверждается примерно у 7–10 % обследованных. Заболеваемость существенно различается между регионами: в странах Западной Европы и Северной Америки ГЭРБ диагностируют чаще, чем в Азии, что связывают с особенностями питания, распространённостью ожирения и генетической предрасположенностью. В России, по данным гастроэнтерологов, симптомы ГЭРБ регистрируются примерно у 20–30 % городского населения, при этом лишь небольшая часть пациентов обращается за медицинской помощью.
¶Этиология и патогенез
Основной причиной ГЭРБ является несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера — мышечного клапана, который в норме предотвращает заброс желудочного содержимого в пищевод. К факторам риска относят:
- грыжу пищеводного отверстия диафрагмы (хиатальную грыжу);
- ожирение, особенно абдоминальное ожирение, повышающее внутрибрюшное давление;
- беременность;
- курение, действие алкоголя и кофеина, снижающих тонус сфинктера;
- приём ряда лекарственных средств (нитратов, блокаторов кальциевых каналов, бензодиазепинов);
- употребление жирной, острой пищи, шоколада, цитрусовых в больших количествах;
- переедание и поздний приём пищи.
Повреждающее действие на слизистую пищевода оказывает не только соляная кислота, но и пепсин, желчные кислоты, ферменты поджелудочной железы. В норме пищевод обладает защитными механизмами — слюноотделением, перистальтикой, секрецией бикарбонатов слизистой, — но при их недостаточности развивается воспаление.
¶Классификация
В клинической практике ГЭRБ подразделяют по нескольким признакам. По течению выделяют эзофагеальные (проявления со стороны пищевода) и внепищеводные формы. По данным эндоскопии различают:
- нерефлюкс-эзофагит (эндоскопически отрицательная ГЭРБ) — симптомы есть, но видимых повреждений слизистой нет;
- эзофагит — воспаление слизистой пищевода различной степени тяжести (по классификации Лос-Анджелес — степени A, B, C, D);
- пищевод Барретта — метаплазия слизистой пищевода, считающаяся предраковым состоянием;
- аденокарцинома пищевода.
¶Симптомы
К типичным проявлениям ГЭРБ относят изжогу (жжение за грудиной, усиливающееся после еды и в горизонтальном положении), кислую или горькую отрыжку, затруднение глотания, ощущение кома в горле, боль за грудиной, икоту, раннее насыщение. Нетипичные (внепищеводные) проявления включают хронический кашель, охриплость голоса, бронхообструктивный синдром, ларингит, фарингит, рецидивирующие отиты и синуситы, бруксизм, кариес. Связь этих состояний с рефлюксом обусловлена микроскопическими аспирациями кислого содержимого и рефлекторными механизмами.
¶Диагностика
Основными методами диагностики являются:
- Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) — позволяет выявить воспаление, язвы, стриктуры, пищевод Барретта и исключить онкопатологию.
- Суточная pH-метрия пищевода — золотой стандарт, регистрирующий число и длительность эпизодов кислого рефлюкса.
- Манометрия пищевода — оценивает моторику и тонус нижнего пищеводного сфинктера.
- Рентгенография пищевода с контрастированием — выявляет грыжи и стриктуры.
- Терапия пробными курсами ингибиторов протонного насоса (ИПП) — используется как диагностический критерий при типичных симптомах.
¶Лечение
Лечение ГЭРБ включает немедикаментозные и медикаментозные методы. К немедикаментозным мерам относят изменение образа жизни: снижение веса, отказ от курения и алкоголя, исключение поздних приёмов пищи, поднятие изголовья кровати на 15–20 см, избегание тесной одежды.
Фармакотерапия базируется на применении ингибиторов протонного насоса (омепразол, эзомепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол), которые подавляют секрецию соляной кислоты и обеспечивают заживление слизистой пищевода. Дополнительно назначают прокинетики (домперидон, итоприд), антациды и альгинаты для быстрого купирования симптомов. Курс лечения обычно составляет 4–8 недель, при осложнённом течении — длительная поддерживающая терапия.
При неэффективности консервативного лечения, наличии крупной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, пищевода Барретта с дисплазией или осложнений показано хирургическое лечение — фундопликация (операция Ниссена и её модификации), лапароскопическая или открытая.
¶Осложнения
К осложнениям ГЭРБ относят рефлюкс-эзофагит, пищеводные стриктуры (сужения), язвы пищевода с кровотечениями, пищевод Барретта, аденокарциному пищевода. Длительно существующий рефлюкс без адекватного лечения повышает риск злокачественной трансформации слизистой.
¶Профилактика
Профилактика сводится к коррекции образа жизни, рациональному питанию, контролю массы тела, своевременному обращению к гастроэнтерологу при первых симптомах и соблюдению назначенной схемы терапии для предотвращения рецидивов.
Источники: Национальные клинические рекомендации «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» (Российская гастроэнтерологическая ассоциация); Клинические рекомендации РМОГАП «ГЭРБ»; Всемирная гастроэнтерологическая организация (WGO) — Global Guidelines GERD; учебник «Болезни органов пищеварения» под ред. В. Т. Ивашкина.