Гидронефроз почек¶

Гидронефроз — патологическое состояние почки, характеризующееся расширением чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) и атрофией паренхимы вследствие нарушения оттока мочи. По международной классификации болезней МКБ-10 кодируется как N13 (обструктивная уропатия и рефлюкс-уропатия). Гидронефроз не является самостоятельным заболеванием, а выступает следствием других патологий мочевыводящих путей. По данным урологических исследований, гидронефроз выявляется примерно у 1–3 % населения, причём в России ежегодно диагностируется свыше 100 000 случаев этого состояния.

¶Этиология и патогенез

Основная причина гидронефроза — механическое препятствие на пути оттока мочи (обструкция) либо заброс мочи из мочевого пузыря обратно в почку (везикоуретеральный рефлюкс). Среди факторов, приводящих к нарушению оттока, выделяют:

• Мочекаменную болезнь — наиболее частая причина острого гидронефроза; камни лоханки или мочеточника перекрывают просвет и вызывают застой мочи.
• Стриктуры (сужения) мочеточника — врождённые или приобретённые, в том числе после операций и воспалительных процессов.
• Опухоли — новообразования почки, мочеточника, мочевого пузыря, предстательной железы (при раке простаты гидронефроз развивается у значительной части пациентов).
• Пузырно-мочеточниковый рефлюкс — клапанный механизм между мочевым пузырём и мочеточником не срабатывает, моча возвращается вверх.
• Врождённые аномалии развития — удвоение почки, эктопия устья мочеточника, клапаны задней уретры у мальчиков.
• Нейрогенные нарушения мочеиспускания — при травмах спинного мозга, рассеянном склерозе, диабетической нейропатии.

Патогенез заключается в повышении внутрилоханочного давления. Моча, не находя выхода, растягивает лоханку и чашечки, что постепенно приводит к сдавливанию паренхимы почки, нарушению кровотока в почечных сосудах и атрофии нефронов. При длительном течении процесса функция почки необратимо утрачивается.

¶Классификация

В урологической практике применяется несколько классификаций гидронефроза.

По этиологии различают:

• Обструктивный (механический) — вызванный закупоркой мочевыводящих путей.
• Необструктивный (динамический) — обусловленный нарушением моторики мочеточника или рефлюксом.

По степени тяжести (стадии):

По течению:

• Острый гидронефроз — развивается быстро (часы–дни), сопровождается интенсивной болью; характерен для мочекаменной болезни.
• Хронический гидронефроз — нарастает постепенно (месяцы–годы), симптоматика стёртая; часто выявляется случайно при УЗИ.

¶Клиническая картина

Симптомы гидронефроза определяются скоростью развития и степенью обструкции. Для острого состояния характерна внезапная интенсивная боль в поясничной области (почечная колика), иррадиирующая в пах, бедро, половые органы; тошнота, рвота, метеоризм, задержка стула и газов, олигурия. При пальпации определяется болезненность в проекции почки.

Хронический гидронефроз длительное время может протекать бессимптомно. По мере прогрессирования появляются:

• Тупая ноющая боль в пояснице, усиливающаяся после физической нагрузки и при употреблении жидкости.
• Снижение диуреза, ощущение переполнения мочевого пузыря.
• Артериальная гипертензия (за счёт активации ренин-ангиотензиновой системы).
• Гематурия (примесь крови в моче) — при камнях или опухоли.
• При длительном течении — признаки хронической почечной недостаточности: слабость, кожный зуд, сухость кожи, отёки.

¶Диагностика

Основные методы обследования при подозрении на гидронефроз:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) — первоначальный и основной метод; позволяет оценить размеры почки, диаметр лоханки и чашечек, толщину паренхимы.
• Рентгенография с контрастированием (экскреторная урография) — показывает функцию почки и уровень обструкции.
• Компьютерная томография (КТ) — наиболее точная оценка анатомии мочевыводящих путей и причины обструкции.
• Магнитно-резонансная урография — альтернатива КТ при противопоказаниях к контрасту.
• Радиоизотопная нефросцинтиграфия — оценка функционального состояния почек.
• Общий анализ мочи и крови, биохимия крови — выявление признаков воспаления и почечной недостаточности.

¶Лечение

Тактика зависит от причины, стадии и скорости прогрессирования.

¶Консервативная терапия

Применяется как вспомогательный метод: обезболивание (НПВС, спазмолитики), антибактериальная терапия при присоединении инфекции, контроль артериального давления, диета с ограничением соли и белка при почечной недостаточности.

¶Хирургическое лечение

Основной метод устранения причины гидронефроза:

• Уретероскопия с дроблением и извлечением камня — при мочекаменной болезни.
• Установка мочеточникового стента (пиелоуретерального) — обеспечивает отток мочи при обструкции, в том числе вызванной опухолью.
• Нефропиелостомия — чрескожное дренирование лоханки при остром гидронефрозе и инфицированной почке.
• Пиелопластика — хирургическая коррекция стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента; выполняется лапароскопически или открытым доступом.
• Нефрэктомия — удаление почки при полной утрате функции и угрозе осложнений.

¶Прогноз и профилактика

Прогноз определяется своевременностью лечения причины. При ранней декомпрессии функция почки восстанавливается. Запущенные стадии с выраженной атрофией паренхимы приводят к необратимой утрате функции. Профилактика сводится к своевременному лечению мочекаменной болезни, инфекций мочевых путей, регулярному диспансерному наблюдению у уролога пациентов с врождёнными аномалиями развития мочевыводящих путей.

¶Источники

• Клинические рекомендации Союза урологов России «Мочекаменная болезнь»
• Внутренние болезни по Тарасову, раздел «Болезни почек»
• Национальное руководство по урологии, под ред. Н. А. Лопаткина
• Болезни почек, под ред. Б. И. Шулутко