Гидроторакс: причины, симптомы и лечение¶

Гидроторакс — это патологическое состояние, характеризующееся скоплением жидкости невоспалительного происхождения в плевральной полости — щелевидном пространстве между висцеральной и париетальной плеврой, окружающей лёгкие. В отличие от экссудата, образующегося при воспалительных процессах, транссудат при гидротораксе представляет собой ультрафильтрат плазмы крови с низким содержанием белка и клеточных элементов. Состояние не является самостоятельным заболеванием, а выступает симптомом или осложнением широкого спектра патологий — от сердечной недостаточности до злокачественных новообразований.

¶Механизмы развития

В норме в плевральной полости содержится от 5 до 15 миллилитров жидкости, которая обеспечивает скольжение листков плевры при дыхании. Баланс между её образованием и всасыванием регулируется законами Старлинга: гидростатическим и онкотическим давлением в капиллярах, проницаемостью сосудистой стенки и работой лимфатической системы.

Выделяют четыре основных механизма формирования гидроторакса:

Повышение гидростатического давления в лёгочных и системных капиллярах — типично для застойной сердечной недостаточности.
Снижение онкотического давления плазмы вследствие гипоальбуминемии — наблюдается при циррозе печени, нефротическом синдроме, алиментарной дистрофии.
Повышение проницаемости капилляров и плевры — встречается при опухолевых процессах и некоторых системных заболеваниях.
Нарушение лимфатического оттока из плевральной полости — характерно для опухолевой обструкции лимфатических путей, в частности при поражении грудного протока.

¶Классификация

По характеру течения различают острый и хронический гидроторакс. По распространённости — односторонний и двусторонний. По объёму выделяют малый (до 500 мл), средний (500–1500 мл) и большой (свыше 1500 мл) гидроторакс; массивное скопление жидкости обозначают термином «тотальный гидроторакс».

Отдельно рассматривают хилоторакс — накопление лимфы (хилуса) при повреждении грудного протока, и гемоторакс — скопление крови, которые по механизму ближе к экссудации, но требуют дифференциальной диагностики с истинным гидротораксом.

¶Причины

Наиболее частые причины гидроторакса:

Сердечная недостаточность — ведущая причина двустороннего транссудата; чаще развивается при поражении левых отделов сердца.
Цирроз печени с портальной гипертензией и асцитом — гидроторакс нередко сочетается с брюшной водянкой, преимущественно справа.
Нефротический синдром и другие состояния с выраженной потерей белка.
Опухоли — рак лёгкого, метастазы в плевру, лимфомы; в этих случаях возможен как транссудат, так и экссудат.
Тромбоэмболия лёгочной артерии и инфаркт лёгкого.
Микседема, амилоидоз, саркоидоз и другие системные процессы.

¶Клиническая картина

Симптоматика зависит от объёма жидкости и скорости её накопления. Небольшой гидроторакс может протекать бессимптомно и выявляться случайно при рентгенографии. При нарастании объёма появляются:

одышка, усиливающаяся в положении лёжа;
ощущение тяжести и распирания в грудной клетке;
сухой кашель, боли при глубоком вдохе;
вынужденное положение — больной предпочитает сидеть или лежать на поражённом боку;
при больших объёмах — смещение средостения, набухание шейных вен, цианоз.

При физикальном осмотре выявляют ослабление или отсутствие голосового дрожания и дыхательных шумов на стороне поражения, тупой перкуторный звук. Характерный признак — линия Эллиса — Дамуазо, верхняя граница тупости которой идёт косо сверху вниз.

¶Диагностика

Основу диагностики составляют визуализационные методы. Рентгенография грудной клетки позволяет обнаружить жидкость объёмом от 200–300 мл: определяется гомогенное затемнение с косой верхней границей, сглаживание рёберно-диафрагмального синуса. Ультразвуковое исследование плевры отличается высокой чувствительностью и позволяет выявить даже 50–100 мл жидкости, а также служит навигацией при пункции. Компьютерная томография уточняет локализацию, объём и сопутствующие изменения лёгочной ткани и средостения.

Ключевое значение имеет торакоцентез — плевральная пункция с последующим лабораторным анализом полученной жидкости. По критериям Лайта транссудат отличают от экссудата: для транссудата характерны низкая плотность (менее 1,015), содержание белка менее 30 г/л, низкая активность лактатдегидрогеназы. Дополнительно проводят цитологическое исследование, посев, определение глюкозы и амилазы.

¶Лечение

Терапия направлена прежде всего на устранение основного заболевания. Симптоматически применяют:

Диуретики (при сердечной недостаточности) в сочетании с ограничением соли и жидкости.
Лечебный торакоцентез — эвакуация жидкости при выраженной одышке; удаляют не более 1–1,5 литра за одну процедуру во избежание реэкспансионного отёка лёгкого.
Плевральный дренаж при необходимости длительного отведения.
Плевродез — искусственное склеивание листков плевры при рецидивирующем злокачественном выпоте.

При правильном лечении основного заболевания прогноз определяется его тяжестью. Двусторонний гидроторакс, как правило, свидетельствует о декомпенсации и требует срочной медицинской помощи.

¶Эпидемиология и значение

Гидроторакс — распространённый синдром в терапевтической, кардиологической и онкологической практике. По данным клинических наблюдений, среди всех плевральных выпотов на долю транссудатов приходится около 25–30 %, причём наиболее часто их причиной выступает сердечная недостаточность. Своевременная дифференциальная диагностика транссудата и экссудата принципиально важна, поскольку определяет направление дальнейшего обследования и тактику лечения.

Источники: руководства по внутренним болезням, клинические рекомендации по диагностике и лечению плеврального выпота, материалы по пульмонологии и кардиологии.