Гипертония 3 стадии¶

Гипертония 3 стадии — третья, наиболее тяжёлая стадия артериальной гипертензии (АГ), характеризующаяся устойчивым повышением систолического артериального давления (АД) до 180 мм рт. ст. и выше и/или диастолического — до 110 мм рт. ст. и выше, сопровождающимся выраженными поражениями органов-мишеней (сердца, головного мозга, почек, сосудов, глазного дна) и часто — вторичными (симптоматическими) заболеваниями этих органов. По современной классификации (Европейское общество кардиологов, 2018; Российское медицинское общество по артериальной гипертензии) выделяют также 3 стадию «высокого риска» (very high risk), объединяющую пациентов с подтверждённым поражением органов-мишеней или тяжёлой сопутствующей патологией независимо от цифр АД.

¶Классификация

Согласно рекомендациям ВНОК/РМОАГ, стадии АГ определяются по наличию и тяжести поражения органов-мишеней и сопутствующих заболеваний, а не только по цифрам давления:

3 стадия устанавливается при наличии хотя бы одного из перечисленных осложнений. Пациенты с 3 стадией относятся к группе высокого или очень высокого сердечно-сосудистого риска.

¶Причины и факторы риска

Причины развития 3 стадии — длительно неконтролируемая артериальная гипертензия, при которой гемодинамическая нагрузка приводит к необратимым изменениям в сосудах и паренхиматозных органах. К основным факторам риска прогрессирования относят:

• возраст старше 55–60 лет;
• курение;
• дислипидемию и ожирение;
• сахарный диабет;
• малоподвижный образ жизни;
• избыточное потребление поваренной соли;
• хронический стресс;
• наследственную предрасположенность;
• неадекватную антигипертензивную терапию или отказ пациента от лечения.

Вторичные (симптоматические) гипертензии — при заболеваниях почек, надпочечников, щитовидной железы, коарктации аорты — могут ускорять переход в 3 стадию.

¶Клинические проявления

Симптомы 3 стадии определяются преимущественно поражением конкретного органа-мишени:

• Со стороны сердца: стенокардия, перенесённый инфаркт миокарда, сердечная недостаточность с одышкой, отёками, снижением толерантности к физической нагрузке, нарушения ритма.
• Со стороны мозга: транзиторные ишемические атаки, перенесённый ишемический или геморрагический инсульт, когнитивные нарушения, головные боли, головокружение, шум в ушах.
• Со стороны почек: хроническая болезнь почек с повышением креатинина, протеинурией, снижением скорости клубочковой фильтрации.
• Со стороны глазного дна: гипертоническая ретинопатия III–IV степени, кровоизлияния, экссудаты, отёк диска зрительного нерва.
• Со стороны сосудов: аневризмы аорты, окклюзии периферических артерий.

При 3 стадии возможно развитие гипертонических кризов — острых подъёмов АД с неврологической, кардиальной или почечной симптоматикой.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании:

1. Регистрации АД ≥180/110 мм рт. ст. (суточное мониторирование АД, повторные офисные измерения).
2. Подтверждённого поражения органов-мишеней: ЭКГ и ЭхоКГ (гипертрофия левого желудочка), УЗИ почек и биохимия крови (креатинин, СКФ), осмотр глазного дна, УЗИ сонных артерий, рентгенография/КТ грудной клетки (расширение аорты).
3. Исключения симптоматических форм гипертензии.

¶Лечение

Терапия 3 стадии носит комбинированный, пожизненный характер. Основные принципы:

• Целевое АД: обычно <140/90 мм рт. ст., при хорошей переносимости — до 130/80 мм рт. ст. (у пациентов старше 65 лет — индивидуально).
• Немедикаментозные меры: ограничение соли до 5 г/сут, снижение веса, отказ от курения, дозированная физическая нагрузка, ограничение алкоголя.
• Лекарственная терапия: комбинация 2–3 препаратов, как правило, из разных классов — ингибиторы АПФ или сартаны, дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов, тиазидоподобные диуретики; при необходимости добавляют бета-адреноблокаторы, антагонисты минералокортикоидных рецепторов.
• Коррекция сопутствующих факторов риска: статины, антиагреганты, гипогликемическая терапия.

При резистентной гипертензии рассматривают почечную денервацию, барорефлексную терапию, хирургическое лечение при вторичных причинах.

¶Прогноз

Прогноз при 3 стадии зависит от степени контроля АД, тяжести поражения органов-мишеней и комплаентности. Без лечения 3 стадия ассоциирована с высоким риском повторных кардиоваскулярных событий и прогрессирующей хронической болезнью почек; регулярная терапия и контроль факторов риска существенно снижают эти риски.

¶Интересные факты

• Термин «гипертоническая болезнь» в отечественной кардиологии ввёл Г. Ф. Ланг в 1948 году, выделив её как самостоятельную нозологическую единицу.
• В СССР и России исторически использовалась трёхстадийная классификация АГ (по Стражеско и Василенко, 1929), в отличие от западной системы «степеней» по цифрам АД; именно она легла в основу современного понимания стадий.

Источники: рекомендации ВНОК/РМОАГ по диагностике и лечению артериальной гипертензии (2020); ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension (2018); учебник «Артериальная гипертензия» под ред. Р. Г. Оганова.