Гиполипидемические препараты¶
Гиполипидемические препараты — группа лекарственных средств, применяемых для снижения уровня липидов (жиров) в крови, прежде всего холестерина и триглицеридов. Основная цель их применения — коррекция дислипидемии и снижение риска атеросклероза и связанных с ним сердечно-сосудистых заболеваний. К гиполипидемическим средствам относят статины, фибраты, секвестранты желчных кислот, ингибиторы абсорбции холестерина, никотиновую кислоту и ряд других препаратов.
¶Место в терапии
Дислипидемия — повышение в крови уровня общего холестерина, липопротеинов низкой плотности (ЛПНП, «плохой» холестерин), триглицеридов или снижение липопротеинов высокой плотности (ЛПВП, «хороший» холестерин) — является одним из ведущих факторов риска атеросклероза. Гиполипидемические препараты назначают в комплексе с немедикаментозными мерами: диетой с ограничением насыщенных жиров и трансжиров, физической активностью, отказом от курения и нормализацией массы тела. Если немедикаментозные меры в течение 3–6 месяцев не дают желаемого эффекта, переходят к лекарственной терапии.
¶Классификация
| Группа | Механизм действия | Основной эффект |
|---|---|---|
| Статины (аторвастатин, розувастатин, симвастатин, правастатин) | Ингибирование фермента ГМГ-КоА-редуктазы, блокирование синтеза холестерина в печени | Снижение ЛПНП на 30–55 % |
| Фибраты (фибраты, фенофибрат, безафибрат) | Активация липопротеинлипазы, ускорение выведения триглицеридов | Снижение триглицеридов на 30–50 % |
| Секвестранты желчных кислот (холестирамин, колестипол) | Связывание желчных кислот в кишечнике, снижение всасывания холестерина | Снижение ЛПНП на 15–30 % |
| Ингибиторы абсорбции холестерина (эзетимаб) | Блокировка транспортёра NPC1L1 в кишечнике | Снижение ЛПНП на 15–20 % |
| Никотиновая кислота (ниацин) | Снижение выработки ЛПНП и триглицеридов в печени | Повышение ЛПВП, снижение триглицеридов |
| Ингибиторы PCSK9 (эволокумаб, алирокумаб) | Моноклональные антитела, увеличивающие число рецепторов ЛПНП в печени | Снижение ЛПНП на 50–60 % |
| Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты | Снижение синтеза триглицеридов в печени | Снижение триглицеридов на 20–30 % |
¶Статины
Статины являются наиболее изученной и широко применяемой группой гиполипидемических препаратов. Первый представитель группы — ловастатин — был выделен из грибов в 1970-х годах и впервые зарегистрирован в 1987 году. Механизм действия основан на конкурентном ингибировании ГМГ-КоА-редуктазы — фермента, катализирующего ключевой этап синтеза холестерина в печени. В ответ на снижение внутриклеточного холестерина печень увеличивает экспрессию рецепторов ЛПНП, что приводит к усилению выведения холестерина из крови.
Кроме гиполипидемического, статины обладают плейотропными эффектами: противовоспалительным, антиоксидантным, улучшающим эндотелиальную функцию. Многолетние исследования (4S, LIPID, WOSCOPS, JUPITER) показали, что статины достоверно снижают частоту инфарктов, инсультов и смертности от сердечно-сосудистых причин.
Побочные эффекты статинов включают миалгии и миопатии (в тяжёлых случаях — рабдомиолиз), повышение активности печёночных трансаминаз, головную боль, диспепсию. Риск миопатии возрастает при сочетании с фибратами, циклоспорином, макролидами и некоторыми другими препаратами.
¶Фибраты
Фибраты — производные фиброевой кислоты — активируют рецепторы PPARα, что приводит к увеличению активности липопротеинлипазы и ускорению катаболизма липопротеинов, богатых триглицеридами. Группа наиболее эффективна при гипертриглицеридемии и смешанных дислипидемиях. Фенофибрат в настоящее время является наиболее применяемым представителем.
¶Секвестранты желчных кислот
Секвестранты желчных кислот — ионообменные смолы, связывающие желчные кислоты в просвете кишечника и препятствующие их реабсорбции. Печень вынуждена синтезировать новые желчные кислоты из холестерина, что снижает уровень ЛПНП в крови. Препараты этой группы не всасываются в системный кровоток, поэтому имеют ограниченный профиль побочных эффектов (вздутие, запоры, нарушение всасывания жирорастворимых витаминов и других лекарств).
¶Ингибиторы абсорбции холестерина
Эзетимаб — единственный представитель группы — блокирует NPC1L1-переносчик, обеспечивающий всасывание холестерина в тонком кишечнике. Препарат снижает поступление холестерина с пищей и желчью, что компенсаторно увеличивает выведение его с желчью. Эзетимаб часто назначают в комбинации со статинами при недостаточной эффективности монотерапии.
¶Ингибиторы PCSK9
Моноклональные антитела к белку PCSK9 (эволокумаб, алирокумаб) — новейшая группа гиполипидемических средств. PCSK9 разрушает рецепторы ЛПНП в печени; блокировка этого белка увеличивает число активных рецепторов и резко снижает уровень ЛПНП. Препараты применяют при семейной гиперхолестеринемии и высоком сердечно-сосудистом риске, не поддающемся контролю другими средствами. В России зарегистрирован отечественный препарат инклирекс (инклиран), относящийся к группе олигонуклеотидов, снижающих синтез PCSK9.
¶Принципы назначения
Выбор гиполипидемического препарата определяется типом дислипидемии, сопутствующими заболеваниями, переносимостью и стоимостью терапии. При изолированной гипертриглицеридемии предпочтение отдают фибратам и омега-3 кислотам; при повышении ЛПНП — статинам. Целевые уровни липидов устанавливают индивидуально в зависимости от общего сердечно-сосудистого риска. Комбинированная терапия (статин + эзетимаб, статин + секвестрант) применяют при недостаточной эффективности монотерапии.
¶Источники
- Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Рожкова Е. И. «Дислипидемии и атеросклероз»
- Клинические рекомендации РКО «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена»
- Руководство по кардиологии (под ред. А. В. Чучалина)
- Государственный реестр лекарственных средств РФ