Анурия: причины, симптомы и лечение¶

Анурия — это клинический синдром, характеризующийся отсутствием поступления мочи в мочевой пузырь, что проявляется прекращением мочеиспускания. В практической нефрологии и урологии под анурией понимают состояние, при котором суточный диурез (объем выделяемой мочи) составляет менее 50 мл. Анурию следует отличать от острой задержки мочи (ишурии), при которой почки функционируют нормально и вырабатывают мочу, но ее отток невозможен из-за препятствия на уровне уретры или шейки мочевого пузыря. При анурии же мочевой пузырь остается пустым, а позывов к мочеиспусканию не возникает.

¶Этиология и патогенез

Анурия не является самостоятельным заболеванием, а представляет собой грозное осложнение различных патологических процессов, ведущих к острой почечной недостаточности (ОПН) или критическому нарушению гемодинамики. В основе синдрома лежит резкое снижение клубочковой фильтрации либо полное прекращение фильтрации первичной мочи в почках. В зависимости от механизма развития и причины выделяют три основные формы анурии: преренальную, ренальную и постренальную.

¶Преренальная анурия

Данная форма развивается вследствие резкого уменьшения кровоснабжения почек. Причины включают тяжелую артериальную гипотензию (шок, коллапс), массивную кровопотерю, выраженное обезвоживание (при неукротимой рвоте, профузной диарее, ожогах), а также декомпенсированную сердечную недостаточность с падением сердечного выброса. Почки перестают фильтровать кровь, так как давление в почечных артериях становится ниже критического уровня, необходимого для поддержания фильтрационного давления.

¶Ренальная анурия

Эта форма связана с поражением самой почечной ткани (паренхимы). Наиболее частой причиной является острый тубулярный некроз, возникающий при длительной ишемии почки или воздействии нефротоксических веществ (соли тяжелых металлов, некоторые антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты, растворители). Также к ренальной анурии приводят острый гломерулонефрит, интерстициальный нефрит, тромбоз почечных сосудов, а также переливание несовместимой крови (гемотрансфузионный шок) с развитием массивного внутрисосудистого гемолиза.

¶Постренальная анурия

Данная форма возникает при нарушении оттока мочи из почек, то есть при обтурации (закупорке) мочевыводящих путей выше уровня мочевого пузыря. Причиной служат камни мочеточников (чаще двусторонние или при единственной функционирующей почке), сдавление мочеточников опухолью малого таза или забрюшинного пространства, рубцовые стриктуры, а также случайная перевязка мочеточников во время хирургических вмешательств. При постренальной анурии фильтрация мочи сначала сохраняется, но из-за повышения внутрилоханочного давления наступает гидронефротическая трансформация и быстрое прекращение клубочковой фильтрации.

¶Клиническая картина

Симптоматика анурии складывается из признаков основного заболевания и нарастающей уремической интоксикации. Первым и главным признаком является отсутствие позывов к мочеиспусканию и выделения мочи в течение 12–24 часов и более. Вскоре присоединяются симптомы накопления азотистых шлаков в крови: нарастающая слабость, сонливость, сменяющаяся периодом возбуждения, тошнота, рвота, отсутствие аппетита, сухость во рту, жажда. Появляется характерный запах аммиака изо рта.

При прогрессировании состояния развиваются отеки (при ренальной и преренальной формах с задержкой жидкости), одышка, тахикардия, нарушения сердечного ритма. В тяжелых случаях наступает спутанность сознания, вплоть до уремической комы. Кожные покровы становятся бледными или желтушными (при гемолизе), возможен зуд. При постренальной анурии часто отмечается интенсивная боль в поясничной области, обусловленная растяжением почечной капсулы и лоханок.

¶Диагностика

Диагностика анурии направлена на подтверждение отсутствия мочи в пузыре, определение формы синдрома и выявление причины. Первоначально проводится физикальное обследование и сбор анамнеза. Для дифференциальной диагностики с острой задержкой мочи выполняется катетеризация мочевого пузыря: при анурии моча через катетер не выделяется или выделяется в количестве нескольких капель, тогда как при ишурии получают большое количество застойной мочи.

Инструментальные методы включают ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и мочевого пузыря. При постренальной анурии УЗИ выявляет расширение чашечно-лоханочной системы (гидронефроз) с обеих сторон. При ренальной и преренальной формах размеры почек обычно не изменены или несколько уменьшены, а чашечки и лоханки не расширены. Допплерография сосудов почек позволяет оценить почечный кровоток.

Лабораторная диагностика включает общий анализ крови (возможен лейкоцитоз, анемия), биохимический анализ крови с обязательным определением уровня креатинина, мочевины, калия, натрия. Характерна азотемия: повышение креатинина и мочевины. Гиперкалиемия (повышение калия) представляет непосредственную угрозу для жизни из-за риска остановки сердца. В анализе мочи (если удается получить хотя бы небольшое количество) при ренальной форме обнаруживаются эритроциты, белок, цилиндры.

В сложных диагностических случаях применяют экскреторную урографию (при сохранной фильтрации), компьютерную томографию с контрастированием или магнитно-резонансную томографию для исключения обструкции.

¶Лечение

Анурия — это ургентное состояние, требующее немедленной госпитализации в отделение интенсивной терапии или специализированный нефрологический/урологический стационар. Тактика лечения напрямую зависит от формы анурии.

¶Лечение постренальной анурии

При обструкции мочевыводящих путей первоочередной задачей является восстановление пассажа мочи. Выполняется экстренная дезобструкция: чрескожная пункционная нефростомия (установка дренажа в почечную лоханку) или стентирование мочеточников. После восстановления оттока мочи функция почек, как правило, быстро восстанавливается, если не наступили необратимые изменения паренхимы.

¶Лечение преренальной анурии

Терапия направлена на восстановление адекватной перфузии почек. Проводится массивная инфузионная терапия кристаллоидами и коллоидами для восполнения объема циркулирующей крови, коррекция артериального давления вазопрессорами при шоке. При кровопотере необходима гемотрансфузия.

¶Лечение ренальной анурии

Данная форма наиболее сложна в терапии. Лечение включает строгий учет водного баланса (ограничение потребления жидкости), назначение петлевых диуретиков (фуросемид) в высоких дозах для стимуляции диуреза, коррекцию электролитных нарушений. Для борьбы с гиперкалиемией внутривенно вводят глюконат кальция, глюкозо-инсулиновую смесь. При неэффективности консервативной терапии и нарастании азотемии, гиперкалиемии, отеке легких или уремической коме показан экстренный гемодиализ. Гемодиализ позволяет очистить кровь от токсинов и поддерживать жизнь пациента до восстановления функции почек.

¶Прогноз и профилактика

Прогноз при анурии зависит от причины, скорости начала лечения и степени повреждения почек. При своевременно устраненной обструкции (постренальная форма) прогноз благоприятный. При преренальной анурии, если удается быстро восстановить гемодинамику, также возможно полное восстановление. Ренальная анурия, особенно на фоне острого тубулярного некроза, имеет более серьезный прогноз: летальность достигает 30–50% даже при использовании современных методов заместительной почечной терапии. Часть пациентов, перенесших тяжелую ренальную анурию, в дальнейшем нуждается в хроническом гемодиализе или трансплантации почки.

Профилактика анурии заключается в своевременном лечении заболеваний почек, адекватном восполнении потерь жидкости при обезвоживании, осторожном применении нефротоксичных препаратов, а также в регулярном обследовании пациентов с мочекаменной болезнью для предотвращения обтурации мочеточников.

¶Источники

Нефрология: национальное руководство / под ред. Н. А. Мухина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
Урология: клинические рекомендации / под ред. Ю. Г. Аляева. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
Руководство по неотложной урологии / В. Н. Крупин, А. Н. Крупин. — Н. Новгород, 2012.