Гомонимная гемианопсия

Гомонимная гемианопсия — это неврологический симптом, характеризующийся выпадением одноимённых (правых или левых) полей зрения обоих глаз, возникающий при поражении зрительных путей выше зрительного перекрёста (хиазмы). Данное состояние является одним из наиболее частых видов дефектов поля зрения, связанных с органическим поражением головного мозга, и обычно указывает на патологию в затылочной, височной или теменной доле на стороне, противоположной выпавшему полю зрения.

Этиология и патогенез

Гомонимная гемианопсия возникает вследствие повреждения зрительных волокон, идущих от хиазмы к зрительной коре (затылочной доле). В отличие от гетеронимной гемианопсии (выпадение разноимённых полей, например, битемпоральной), при гомонимной форме поражается проводящий путь после частичного перекрёста волокон в хиазме. В результате каждый глаз теряет способность воспринимать одну и ту же половину поля зрения: левую или правую.

Основные причины включают:

• Сосудистые заболевания: ишемический или геморрагический инсульт в бассейне задней мозговой артерии, реже — средней мозговой артерии. Сосудистые поражения являются наиболее частой причиной (до 70–80 % случаев).
• Опухоли головного мозга: глиомы, менингиомы, метастазы, особенно в затылочной и височной долях, а также в области зрительного тракта.
• Черепно-мозговая травма: ушиб или гематома в проекции зрительных путей.
• Воспалительные и демиелинизирующие заболевания: рассеянный склероз, энцефалиты.
• Инфекции: абсцессы головного мозга, нейросифилис.
• Дегенеративные заболевания: болезнь Альцгеймера (на поздних стадиях), прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия.
• Хирургические вмешательства: ятрогенные повреждения при операциях на височной или затылочной долях.

Классификация

По локализации поражения внутри зрительного пути выделяют несколько типов гомонимной гемианопсии:

Поражение зрительного тракта

Зрительный тракт (tractus opticus) соединяет хиазму с латеральным коленчатым телом. При его поражении возникает контралатеральная гомонимная гемианопсия (выпадение полей зрения на стороне, противоположной повреждению). Характерна неполная конгруэнтность (несовпадение границ дефекта в правом и левом глазу).

Поражение латерального коленчатого тела

Латеральное коленчатое тело (corpus geniculatum laterale) — релейное ядро таламуса. Поражение этой области даёт конгруэнтную гомонимную гемианопсию с чёткими границами. Часто сочетается с другими неврологическими симптомами, например, с гемипарезом.

Поражение зрительной лучистости

Зрительная лучистость (radiatio optica, пучок Грациоле) проходит через височную и теменную доли. Поражение височной доли (петля Мейера) вызывает верхнеквадрантную гомонимную гемианопсию (выпадение верхних полей зрения). Поражение теменной доли — нижнеквадрантную гомонимную гемианопсию (выпадение нижних полей). Дефекты часто неполные и неконгруэнтные.

Поражение зрительной коры

Зрительная кора (поле 17 по Бродману) расположена в затылочной доле вдоль шпорной борозды. При её поражении возникает конгруэнтная гомонимная гемианопсия с чёткими границами. При двустороннем поражении (например, при инфаркте обеих затылочных долей) развивается корковая слепота.

Клиническая картина

Основной симптом — неспособность пациента воспринимать зрительные стимулы в одной половине поля зрения каждого глаза. Пациенты часто не осознают дефект (анозогнозия), особенно при поражении правого полушария (левосторонняя гемианопсия). В других случаях жалобы включают:

• «Слепое пятно» сбоку;
• Трудности при чтении (потеря начала или конца строки);
• Нарушение ориентации в пространстве (столкновение с предметами с поражённой стороны);
• Утомляемость при зрительной работе.

При поражении правого полушария (левосторонняя гемианопсия) может наблюдаться синдром игнорирования (геминеглект) — пациент не обращает внимания на левую половину пространства. При поражении левого полушария (правосторонняя гемианопсия) часто возникает алексия (нарушение чтения) и аграфия (нарушение письма).

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании:

1. Периметрии — инструментального исследования полей зрения. Метод позволяет определить границы и форму дефекта. Для гомонимной гемианопсии характерна вертикальная граница, проходящая через точку фиксации.
2. Компьютерной периметрии (статическая и кинетическая) — более точная количественная оценка.
3. Нейровизуализации:

• МРТ головного мозга — метод выбора для выявления структурных поражений (опухоли, инсульты, демиелинизация).
• КТ головного мозга — при подозрении на кровоизлияние или объёмные образования.
• Церебральная ангиография — при сосудистых аномалиях.

1. Оптической когерентной томографии (ОКТ) — для оценки состояния зрительного нерва и сетчатки (дифференциальная диагностика с поражением глаза).
2. Электрофизиологических методов (зрительные вызванные потенциалы) — для оценки функции зрительных путей.

Лечение

Терапия направлена на устранение основной причины, вызвавшей гемианопсию. Специфического лечения самого дефекта поля зрения не существует, однако возможна частичная или полная спонтанная реставрация в течение первых 6–12 месяцев после инсульта или травмы.

Медикаментозное лечение

• При сосудистых заболеваниях: антиагреганты, антикоагулянты, статины, нейропротекторы.
• При опухолях: хирургическое удаление, лучевая терапия, химиотерапия.
• При демиелинизирующих заболеваниях: кортикостероиды, иммуномодуляторы (например, интерфероны).

Реабилитация

• Зрительная тренировка (окуломоторная терапия) — упражнения на перемещение взгляда в сторону дефекта для компенсации.
• Использование призматических очков — смещение изображения в сохранное поле зрения.
• Сканирующая терапия — обучение пациента активному повороту головы и глаз в сторону слепого поля.
• Компьютерные программы для тренировки зрительного внимания.

Хирургическое лечение

Применяется редко, в основном при опухолях или аневризмах, сдавливающих зрительные пути. В некоторых случаях при стойкой гемианопсии проводится трансплантация стволовых клеток (экспериментальные методы).

Прогноз

Прогноз зависит от этиологии, размера и локализации поражения, а также от возраста пациента. При сосудистых поражениях частичное восстановление наблюдается у 30–50 % пациентов в течение первого года. При опухолях прогноз определяется радикальностью лечения. Полное восстановление полей зрения возможно только при обратимых поражениях (например, при отёке мозга). При стойких дефектах пациенты адаптируются с помощью компенсаторных стратегий.

Интересные факты

• Гомонимная гемианопсия впервые была описана немецким офтальмологом Альбрехтом фон Грефе в 1856 году.
• При поражении затылочной доли может наблюдаться феномен Риддоха — способность воспринимать движущиеся, но не статичные объекты в слепом поле.
• У пациентов с левосторонней гемианопсией часто развивается синдром Антона-Бабинского — отрицание слепоты с конфабуляциями (ложными воспоминаниями).

Источники

• Неврология: национальное руководство / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
• Офтальмология: учебник / под ред. Е. А. Егорова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.
• Классификация и клиническая характеристика дефектов поля зрения // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 2020. — Т. 120, № 5.
• Zhang X., Kedar S., Lynn M.J. et al. Homonymous hemianopia: clinical-anatomic correlations in 904 cases // Neurology. — 2006. — Vol. 66, № 6.
• Walsh and Hoyt’s Clinical Neuro-Ophthalmology / ed. by N. R. Miller, N. J. Newman. — 6th ed. — Lippincott Williams & Wilkins, 2005.