Хронический пиелонефрит¶
Хронический пиелонефрит — хроническое неспецифическое воспалительное заболевание почек преимущественно бактериальной этиологии, при котором в патологический процесс вовлекаются чашечно-лоханочная система, интерстициальная ткань и канальцы, а клубочки и сосуды поражаются вторично. Характеризуется длительным течением с чередованием периодов обострения и ремиссии и постепенным развитием нефросклероза — замещения функционирующей почечной ткани соединительной, что при прогрессировании приводит к хронической болезни почек.
¶Эпидемиология и значимость
Хронический пиелонефрит — одно из наиболее распространённых заболеваний почек в клинической практике. Женщины болеют в несколько раз чаще мужчин, что связано с анатомическими особенностями мочевыводящих путей (короткая и широкая уретра) и гормональными факторами. У мужчин заболевание нередко развивается в пожилом возрасте на фоне доброкачественной гиперплазии предстательной железы, нарушающей отток мочи. В структуре причин хронической болезни почек пиелонефрит устойчиво занимает одно из ведущих мест.
¶Этиология
Основные возбудители — грамотрицательные бактерии, прежде всего Escherichia coli, а также Proteus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, реже — стафилококки, энтерококки и грибы рода Candida. В ряде случаев выявляются микробные ассоциации и L-формы бактерий, способные длительно персистировать в почечной ткани. Инфекция проникает в почку восходящим (уриногенным) путём из нижележащих отделов мочевыводящей системы, реже — гематогенным и лимфогенным.
¶Факторы риска и патогенез
Развитию хронического процесса способствуют нарушения уродинамики: мочекаменная болезнь, аномалии развития почек и мочевых путей, стриктуры мочеточников, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, аденома простаты. Дополнительные факторы — сахарный диабет, иммунодефицитные состояния, длительная катетеризация мочевого пузыря, беременность, переохлаждение, очаги хронической инфекции.
Патогенез включает повторные атаки бактериальной инфекции на фоне снижения местной и общей резистентности, что ведёт к лимфо- и плазмоцитарной инфильтрации интерстиция, атрофии канальцев и разрастанию соединительной ткани. Исход — сморщивание почки с формированием так называемой пиелонефритической сморщенной почки.
¶Классификация
Различают первичный хронический пиелонефрит, развивающийся без предшествующих нарушений уродинамики, и вторичный, возникающий на фоне органических или функциональных препятствий оттоку мочи. По локализации выделяют односторонний и двусторонний процесс, по фазе — активную (обострение), латентную и ремиссию. Отдельно рассматривают пиелонефрит беременных и пиелонефрит у детей.
¶Клиническая картина
Заболевание длительное время может протекать латентно. Типичны тупые ноющие боли в поясничной области, часто асимметричные, эпизоды немотивированной слабости, быстрая утомляемость, снижение аппетита, периодические подъёмы температуры до субфебрильных цифр с ознобом. В период обострения появляются дизурические расстройства, макрогематурия, артериальная гипертензия. Постепенно присоединяются симптомы хронической почечной недостаточности: полиурия, никтурия, анемия, отёки.
¶Диагностика
Диагностика строится на сочетании лабораторных и инструментальных методов.
- Анализы мочи: лейкоцитурия, бактериурия, умеренная протеинурия, снижение относительной плотности в пробе Зимницкого; для выявления скрытой лейкоцитурии применяют провокационные пробы.
- Посев мочи с определением возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.
- Общий и биохимический анализ крови: признаки воспаления, повышение креатинина и мочевины при снижении функции почек.
- Ультразвуковое исследование и допплерография: асимметрия размеров почек, деформация чашечно-лоханочной системы, изменение почечного кровотока.
- Экскреторная урография, компьютерная и магнитно-резонансная томография, радиоизотопная нефросцинтиграфия для оценки структуры и функции почек.
- Биопсия почки — в сложных дифференциально-диагностических случаях.
¶Лечение
Терапия комплексная и включает несколько направлений:
- Этиотропное — антибактериальные препараты с учётом чувствительности возбудителя; при хроническом течении применяют длительные курсы и противорецидивную терапию.
- Патогенетическое — восстановление оттока мочи (удаление камней, коррекция рефлюкса, лечение аденомы простаты), дезинтоксикация, коррекция артериальной гипертензии и анемии.
- Симптоматическое — спазмолитики, анальгетики, при необходимости — дезагреганты и антиоксиданты.
- Режим и диета — достаточное потребление жидкости, ограничение соли и экстрактивных веществ, исключение переохлаждения и тяжёлых физических нагрузок.
При далеко зашедшем нефросклерозе и терминальной почечной недостаточности применяются заместительная почечная терапия — диализ и трансплантация почки.
¶Профилактика и прогноз
Профилактика включает своевременное лечение острых инфекций мочевыводящих путей, санацию очагов хронической инфекции, коррекцию урологических нарушений, диспансерное наблюдение с регулярным контролем анализов мочи и функции почек. Прогноз при раннем выявлении и систематическом лечении относительно благоприятный; при поздней диагностике и частых обострениях заболевание прогрессирует до хронической болезни почек.
¶Источники
- Нефрология: национальное руководство / под ред. Н. А. Мухина.
- Урология: учебник для медицинских вузов.
- Клинические рекомендации по диагностике и лечению пиелонефрита.
- Внутренние болезни: руководство по внутренним болезням.