Кардиомегалия на рентгенограмме грудной клетки¶
Кардиомегалия — это увеличение размеров сердца, выявляемое при визуализирующих исследованиях, в том числе на рентгенограмме грудной клетки. Рентгенография остаётся одним из первых и наиболее доступных методов оценки размеров сердечной тени, поэтому именно на снимке в прямой проекции чаще всего впервые формулируется заключение о кардиомегалии. У взрослых увеличение сердца может быть обусловлено гипертрофией миокарда, расширением полостей, перикардиальным выпотом или комбинацией этих факторов.
¶Рентгенографическая оценка размеров сердца
На рентгенограмме грудной клетки в прямой (переднезадней) проекции сердце оценивают по кардиоторакальному индексу (КТИ) — соотношению поперечного размера сердечной тени к внутреннему диаметру грудной клетки на уровне диафрагмы. У взрослых кардиомегалию принято считать подтверждённой, если КТИ превышает 0,5 (50 %). Значения 0,5–0,55 расцениваются как пограничные, свыше 0,55 — как выраженное увеличение.
В норме поперечный размер сердечной тени формируется правым контуром (преимущественно правым предсердием) и левым контуром (левый желудочек и лёгочный конус). Расширение каждого из контуров имеет своё значение:
- расширение правого контура чаще связано с увеличением правого предсердия или правого желудочка;
- расширение левого контура — с гипертрофией и дилятацией левого желудочка;
- выбухание дуги лёгочной артерии указывает на повышение давления в малом круге кровообращения;
- расширение верхней полой вены свидетельствует о объёмной перегрузке правых отделов.
¶Причины кардиомегалии у взрослых
Увеличение сердечной тени на рентгенограмме имеет широкий спектр причин, которые принято делить на кардиальные и внесердечные.
¶Кардиальные причины
- Артериальная гипертензия — ведущая причина гипертрофии левого желудочка; на ранних стадиях размеры сердца могут оставаться нормальными, при длительном течении формируется «апексогенная» кардиомегалия.
- Ишемическая болезнь сердца — постинфарктное ремоделирование, аневризма левого желудочка.
- Кардиомиопатии — дилатационная (наиболее частая причина выраженной кардиомегалии), гипертрофическая, рестриктивная.
- Пороки сердца — митральная и аортальная недостаточность, стеноз устья аорты, дефект межжелудочковой перегородки.
- Миокардиты — воспалительное поражение миокарда с последующим расширением полостей.
- Аритмии — хроническая тахиаритмия (например, фибрилляция предсердий) может приводить к аритмогенной кардиомиопатии.
¶Внесердечные причины
- Перикардиальный выпот — накопление жидкости в перикарде формирует шарообразную тень сердца с исчезновением его естественных контуров; КТИ нередко превышает 0,6–0,7.
- Объёмные образования средостения — кисты, опухоли, увеличенные лимфатические узлы.
- Эмфизема лёгких — изменение конфигурации грудной клетки может имитировать кардиомегалию.
- Гиповолемия и истощение — опущение диафрагмы и горизонтальное расположение сердца увеличивают его тень на снимке.
¶Дополнительные рентгенологические признаки
Помимо КТИ, при оценке снимка обращают внимание на признаки венозного застоя в лёгких: расширение сосудов верхних отделов лёгких (перераспределение кровотока), появление линий Керли, двойные контуры альвеол при отёке. Эти признаки помогают отличить кардиомегалию, обусловленную сердечной недостаточностью, от увеличения сердца, вызванного внесердечными причинами.
При подозрении на перикардиальный выпот рентгенологически отмечают быстрое изменение конфигурации тени сердца при динамическом наблюдении, отсутствие пульсаций контуров и «отсутствие» тени лёгочной артерии.
¶Методы уточнения диагноза
Рентгенография обладает ограниченной чувствительностью: она не позволяет различить гипертрофию миокарда и дилятацию полостей. Поэтому при выявлении кардиомегалии назначают:
- Эхокардиографию — основной метод, определяющий фракцию выброса, толщину стенок, размеры полостей и наличие клапанной патологии.
- Электрокардиографию — признаки гипертрофии левого желудочка, нарушения ритма.
- Компьютерную томографию или МРТ сердца — при подозрении на перикардиальный выпот, опухоли, пороки развития.
- Коронарографию — при ишемической природе ремоделирования.
¶Клиническое значение
Кардиомегалия на рентгенограмме — не диагноз, а рентгенологический синдром, требующий установления причины. Увеличение сердечной тени коррелирует с повышенной сердечно-сосудистой смертностью, однако прогностическая ценность КТИ ограничена: у пожилых пациентов с эмфиземой лёгких кардиомегалия может быть ложной, а у спортсменов — физиологической («спортивное сердце»).
В клинической практике заключение «кардиомегалия» на рентгенограмме является основанием для расширенного обследования с целью выявления конкретной причины увеличения сердца и подбора терапии.
¶Источники
- Рентгенология: национальное руководство / под ред. Б. В. Сидоренко, Л. А. Булынко. — М.: ГЭОТАР-Медиа.
- Клиническая рентгенология / под ред. И. А. Казанского. — М.: Медицина.
- Руководство по кардиологии / под ред. Е. В. Шляхто. — СПб.: Питер.
- Национальные клинические рекомендации «Хроническая сердечная недостаточность» (РКО, 2020).