Тахиаритмия

Тахиаритмия — это нарушение сердечного ритма, характеризующееся учащением частоты сердечных сокращений (ЧСС) более 100 ударов в минуту в состоянии покоя, при котором нарушается правильная последовательность и координация сокращений предсердий и желудочков. Тахиаритмии относятся к группе аритмий и могут возникать как при органических заболеваниях сердца, так и при функциональных расстройствах, а также под воздействием внешних факторов.

Классификация

Тахиаритмии классифицируются по нескольким основным признакам: по месту возникновения патологического очага возбуждения, по механизму развития, по клиническому течению и по прогностической значимости.

По локализации источника

В зависимости от того, в каком отделе сердца возникает аномально быстрый ритм, выделяют:

Наджелудочковые (суправентрикулярные) тахиаритмии: источник находится выше разветвления пучка Гиса — в синусовом узле, предсердиях или атриовентрикулярном (АВ) узле. К ним относятся синусовая тахикардия, предсердная тахикардия, трепетание предсердий, фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) и АВ-узловая реципрокная тахикардия.
Желудочковые тахиаритмии: источник локализуется в миокарде желудочков или в проводящей системе ниже бифуркации пучка Гиса. Включают желудочковую тахикардию, трепетание желудочков и фибрилляцию желудочков. Являются наиболее опасными для жизни.

По механизму возникновения

Основные электрофизиологические механизмы, лежащие в основе тахиаритмий:

Повышенный автоматизм: клетки сердца (в норме или патологически изменённые) начинают генерировать электрические импульсы с частотой, превышающей частоту синусового узла. Пример — синусовая тахикардия или некоторые виды предсердных тахикардий.
Триггерная активность: возникновение дополнительных потенциалов действия (следовых деполяризаций) в фазе реполяризации или после неё, что приводит к преждевременным сокращениям и запуску тахикардии. Часто связана с интоксикацией сердечными гликозидами или ишемией.
Re-entry (повторный вход волны возбуждения): наиболее распространённый механизм. Импульс циркулирует по замкнутому кругу в миокарде, где существует участок с замедленным проведением и однонаправленным блоком. Этот механизм лежит в основе большинства пароксизмальных тахикардий, трепетания и фибрилляции предсердий, а также желудочковых тахикардий.

По клиническому течению

Пароксизмальные: возникают внезапно, длятся от нескольких секунд до нескольких суток и так же внезапно прекращаются. Характерны для re-entry тахикардий.
Непароксизмальные (хронические): сохраняются длительное время (недели, месяцы) без спонтанного прекращения. Часто связаны с повышенным автоматизмом.
Постоянные (персистирующие): форма фибрилляции или трепетания предсердий, которая не прекращается самостоятельно и требует медикаментозной или электрической кардиоверсии для восстановления синусового ритма.

Причины и факторы риска

Тахиаритмии могут быть вызваны как кардиальными, так и экстракардиальными причинами.

Кардиальные причины: ишемическая болезнь сердца (ИБС), в том числе инфаркт миокарда; артериальная гипертензия; кардиомиопатии (дилатационная, гипертрофическая, рестриктивная); пороки сердца (врождённые и приобретённые, особенно митральный стеноз); миокардиты; синдромы предвозбуждения желудочков (WPW, CLC); сердечная недостаточность; послеоперационные рубцы на сердце.
Экстракардиальные причины: тиреотоксикоз (гиперфункция щитовидной железы); электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия); анемия; лихорадка; гипоксия; тромбоэмболия легочной артерии; феохромоцитома; злоупотребление алкоголем, кофеином, никотином; приём некоторых лекарств (симпатомиметики, антиаритмические препараты с проаритмогенным действием, дигоксин); стресс и психоэмоциональное перенапряжение.
Идиопатические: в ряде случаев (до 10–15%) причину установить не удаётся, особенно при желудочковых тахиаритмиях у молодых людей без структурной патологии сердца.

Симптомы

Клинические проявления зависят от типа тахиаритмии, частоты сердечных сокращений, длительности приступа и состояния миокарда. Часто тахиаритмии протекают бессимптомно и выявляются случайно при электрокардиографии (ЭКГ).

Основные симптомы:

Сердечные: ощущение сердцебиения, «перебоев» в работе сердца, чувство «трепетания» или «кувыркания» в груди; боли или дискомфорт за грудиной (стенокардия); одышка; слабость; головокружение.
Церебральные: предобморочные состояния (синкопе) и обмороки (вплоть до внезапной потери сознания), особенно при желудочковых тахиаритмиях; чувство страха; тревога.
Гемодинамические: при длительных или частых приступах может развиться сердечная недостаточность (отёки, увеличение печени, асцит), артериальная гипотензия, вплоть до аритмогенного шока.

Диагностика

Диагностика тахиаритмий направлена на регистрацию аритмии, определение её типа, оценку риска и выявление причины.

Электрокардиография (ЭКГ) в 12 отведениях: основной метод. Позволяет зафиксировать аритмию в момент приступа, определить её морфологию, частоту, регулярность, локализацию источника.
Холтеровское мониторирование ЭКГ (суточное или многосуточное): регистрация ЭКГ в течение 24–72 часов в условиях обычной жизнедеятельности пациента. Выявляет пароксизмальные аритмии, оценивает их частоту, связь с нагрузкой, симптомами и временем суток.
Эхокардиография (ЭхоКГ): ультразвуковое исследование сердца для оценки структурных изменений (размеры камер, толщина стенок, функция клапанов, фракция выброса), выявления возможных причин аритмии.
Электрофизиологическое исследование (ЭФИ) сердца: инвазивный метод, при котором через сосуды в полости сердца вводятся электроды для стимуляции и картирования. Позволяет точно определить механизм и локализацию аритмии, а также провести радиочастотную аблацию (РЧА) — лечебное воздействие.
Нагрузочные тесты (тредмил-тест, велоэргометрия): провокация аритмии физической нагрузкой. Полезны при диагностике ишемических тахиаритмий.
Лабораторные исследования: общий анализ крови, электролиты (калий, магний, натрий), гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т4 св.), тропонины (при подозрении на инфаркт), коагулограмма.

Лечение

Лечение тахиаритмий преследует три цели: купирование приступа, профилактика рецидивов и устранение причины. Тактика зависит от типа аритмии, гемодинамической стабильности пациента и риска осложнений.

Неотложная помощь (купирование пароксизма)

Вагусные пробы: при стабильной гемодинамике и наджелудочковых тахиаритмиях (проба Вальсальвы — натуживание на выдохе, массаж каротидного синуса, умывание холодной водой). Эффективны при АВ-узловых реципрокных тахикардиях.
Медикаментозная кардиоверсия: внутривенное введение антиаритмических препаратов (аденозин, верапамил, амиодарон, прокаинамид, пропафенон). Выбор препарата зависит от типа аритмии.
Электрическая кардиоверсия (дефибрилляция): синхронизированный разряд электрического тока под наркозом. Применяется при нестабильной гемодинамике (гипотония, отёк лёгких, потеря сознания), а также при фибрилляции предсердий и желудочков, трепетании предсердий, желудочковой тахикардии.

Долгосрочная терапия (профилактика рецидивов)

Антиаритмические препараты: назначаются для подавления эктопических очагов и замедления проведения. Выделяют 4 класса (по классификации Воган-Уильямса): I класс (блокаторы натриевых каналов — хинидин, пропафенон, лидокаин), II класс (бета-адреноблокаторы — метопролол, бисопролол), III класс (блокаторы калиевых каналов — амиодарон, соталол), IV класс (блокаторы кальциевых каналов — верапамил, дилтиазем). Подбор препарата индивидуален и требует контроля ЭКГ.
Антикоагулянтная терапия: обязательна при фибрилляции предсердий и трепетании предсердий для профилактики тромбоэмболических осложнений (инсульт). Применяются варфарин или прямые оральные антикоагулянты (апиксабан, ривароксабан, дабигатран).
Радиочастотная аблация (РЧА): малоинвазивный метод, при котором через катетер подводится радиочастотная энергия к патологическому очагу в сердце, вызывая его термическое разрушение. Является радикальным методом лечения многих наджелудочковых тахиаритмий (WPW, АВ-узловая тахикардия, трепетание предсердий) и некоторых желудочковых.
Имплантация устройств: при желудочковых тахиаритмиях высокого риска (например, после инфаркта миокарда с низкой фракцией выброса) устанавливается кардиовертер-дефибриллятор (ИКД), который автоматически распознаёт и купирует опасные аритмии. При бради-тахи-синдроме (чередование тахи- и брадиаритмий) может потребоваться электрокардиостимулятор.

Прогноз и осложнения

Прогноз при тахиаритмиях варьирует от благоприятного (при доброкачественных наджелудочковых формах) до крайне серьёзного (при желудочковых тахиаритмиях, особенно на фоне тяжёлой патологии сердца). Основные осложнения:

Тромбоэмболии: особенно при фибрилляции предсердий (риск ишемического инсульта возрастает в 5–7 раз).
Аритмогенная кардиомиопатия: длительная тахиаритмия (более 6–12 месяцев) может привести к дилатации камер сердца и снижению сократительной функции миокарда, что часто обратимо после восстановления ритма.
Внезапная сердечная смерть: наиболее опасное осложнение, характерное для желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков и синдрома удлинённого интервала QT. Является одной из ведущих причин смерти в структуре сердечно-сосудистых заболеваний.

Источники

Клинические рекомендации «Брадиаритмии и нарушения проводимости» (2020, Минздрав РФ).
Клинические рекомендации «Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых» (2020, Минздрав РФ).
Клинические рекомендации «Желудочковые нарушения ритма. Желудочковые тахикардии и внезапная сердечная смерть» (2020, Минздрав РФ).
Zipes D.P., Jalife J. Cardiac Electrophysiology: From Cell to Bedside. 7th ed. — Elsevier, 2018.
Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 12th ed. — Elsevier, 2021.
Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш. и др. Клиническая аритмология. — М.: Медицина, 2009.

BFOmetr — база данных и аналитика по компаниям России.

На главную BFOmetr →