Кардиотокография

Кардиотокография (КТГ) — это метод функциональной диагностики, применяемый в акушерстве и перинатологии для одновременной регистрации частоты сердечных сокращений плода (кардиотахограмма) и тонуса матки (токограмма) с последующей оценкой полученных данных. КТГ позволяет оценить состояние плода во время беременности и в родах, выявить признаки гипоксии (кислородного голодания) и нарушения сердечной деятельности, а также контролировать сократительную активность матки.

История

Первые попытки регистрации сердцебиения плода с помощью фонокардиографии были предприняты в начале XX века, однако метод не получил широкого распространения из-за низкой точности и сложности интерпретации. Современная кардиотокография начала развиваться в 1950–1960-х годах с внедрением ультразвуковых датчиков. В 1968 году американские акушеры Эдвард Хон и Роберт Кальдейро-Барсия предложили первую систему оценки КТГ, основанную на анализе базального ритма, вариабельности и акцелераций. В СССР метод активно внедрялся с 1970-х годов, а в 1980-х годах КТГ стала обязательным компонентом антенатального мониторинга в большинстве роддомов. С развитием компьютерных технологий в 1990-х годах появились автоматизированные системы анализа КТГ, что повысило объективность и воспроизводимость результатов.

Физические основы метода

Метод основан на регистрации двух сигналов:

• Кардиосигнал — регистрируется с помощью ультразвукового датчика (допплеровского), который испускает ультразвуковые волны частотой 1–2 МГц. Отражённый от движущихся структур сердца плода сигнал преобразуется в частоту сердечных сокращений (ЧСС) по эффекту Доплера. Датчик фиксируется на передней брюшной стенке матери в области наилучшего прослушивания сердцебиения плода.
• Токосигнал — регистрируется с помощью тензометрического датчика (токодинамометра), который измеряет давление на брюшную стенку, возникающее при сокращениях матки. Датчик размещается в области дна матки. В родах также может использоваться внутриматочный катетер для прямого измерения давления в амниотической полости.

Оба сигнала синхронно записываются на бумажную ленту (со скоростью 1–3 см/мин) или в цифровом виде в память прибора. Стандартная продолжительность записи — 20–40 минут, при необходимости — до 60 минут.

Показатели, оцениваемые при КТГ

Базальный ритм

Базальный ритм — это средняя частота сердечных сокращений плода в покое между схватками (или в отсутствие шевелений). В норме он составляет 110–160 ударов в минуту (уд/мин). Тахикардия (более 160 уд/мин) может указывать на гипоксию, инфекцию, лихорадку матери или действие лекарств. Брадикардия (менее 110 уд/мин) — на выраженную гипоксию, пороки сердца или аномалии пуповины.

Вариабельность базального ритма

Вариабельность — это амплитуда и частота колебаний ЧСС относительно базального ритма. Оценивается как разница между максимальным и минимальным значениями за 1 минуту. Нормальная вариабельность — 6–25 уд/мин. Снижение вариабельности (менее 5 уд/мин) — признак депрессии ЦНС плода, часто связанной с гипоксией или действием седативных препаратов.

Акцелерации

Акцелерации — это временные учащения ЧСС плода на 15 и более уд/мин продолжительностью не менее 15 секунд. В норме они возникают в ответ на шевеления плода или спонтанно. Наличие акцелераций — признак хорошего состояния плода. Отсутствие акцелераций за 40 минут записи может быть тревожным признаком.

Децелерации

Децелерации — это временные замедления ЧСС плода. Классифицируются по форме и времени возникновения относительно схватки:

• Ранние децелерации — начинаются одновременно со схваткой и заканчиваются вместе с ней; обычно связаны с компрессией головки плода и не являются патологическими.
• Поздние децелерации — начинаются после пика схватки и продолжаются после её окончания; характерны для маточно-плацентарной недостаточности и гипоксии.
• Вариабельные децелерации — имеют неправильную форму, часто возникают вне связи со схватками; связаны с компрессией пуповины.

Маточная активность

Токограмма регистрирует частоту, амплитуду и продолжительность схваток. В норме в конце беременности частота схваток не превышает 3–4 за 10 минут, амплитуда — 30–60 мм рт. ст. В родах частота может достигать 5–6 за 10 минут. Чрезмерная маточная активность (тахисистолия) может приводить к гипоксии плода.

Классификация и интерпретация результатов

Для оценки КТГ используются различные шкалы. Наиболее распространённая в России — шкала Фишера (в модификации Кребса), где каждый из пяти показателей (базальный ритм, вариабельность, акцелерации, децелерации, маточная активность) оценивается от 0 до 2 баллов. Сумма баллов:

• 8–10 баллов — нормальное состояние плода (нормальная КТГ).
• 6–7 баллов — сомнительная КТГ (признаки начальной гипоксии, требуется повторное исследование или дополнительные методы).
• 0–5 баллов — патологическая КТГ (выраженная гипоксия, требуется экстренное родоразрешение).

В международной практике также используется классификация FIGO (Международной федерации гинекологии и акушерства), выделяющая три типа КТГ: нормальный, подозрительный и патологический.

Показания к проведению

КТГ проводится как в антенатальном периоде (во время беременности), так и интранатально (в родах). Показания:

• Антенатально: срок беременности 32–34 недели и более (ранее — по особым показаниям); подозрение на гипоксию плода; переношенная беременность; преэклампсия; сахарный диабет у матери; резус-конфликт; многоплодная беременность; задержка роста плода; снижение двигательной активности плода.
• Интранатально: все роды с высоким риском (преждевременные, затяжные, с мекониальными водами); использование окситоцина; эпидуральная анестезия; аномалии родовой деятельности; признаки дистресса плода.

Преимущества и ограничения

Преимущества

• Неинвазивность и безопасность для матери и плода.
• Возможность непрерывного мониторинга в родах.
• Высокая чувствительность к гипоксии (особенно при сочетании с другими методами).

Ограничения

• Относительно низкая специфичность — ложноположительные результаты (КТГ может быть патологической при здоровом плоде) составляют до 40–50%.
• Зависимость от положения плода, двигательной активности, ожирения матери.
• Необходимость квалифицированной интерпретации — субъективизм в оценке.
• Не позволяет диагностировать пороки сердца или другие анатомические аномалии.

Современные тенденции

В последние десятилетия активно развиваются компьютерные системы анализа КТГ, которые автоматически вычисляют показатели и снижают влияние человеческого фактора. Внедряются методы телемедицины для дистанционной оценки КТГ. Также разрабатываются алгоритмы машинного обучения для прогнозирования дистресса плода. Однако полная замена визуального анализа врача пока не произошла из-за сложности интерпретации атипичных кривых.

Интересные факты

• Первое клиническое применение КТГ было описано в 1968 году в журнале «American Journal of Obstetrics and Gynecology».
• В России КТГ входит в стандарт диспансерного наблюдения беременных (приказ Минздрава РФ № 1130н от 20.10.2020).
• Существуют портативные КТГ-аппараты для домашнего использования, однако их применение ограничено из-за низкой точности и отсутствия стандартизации.

Источники

• Айламазян Э. К. Акушерство: учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
• Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20.10.2020 № 1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология"».
• FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics). Guidelines for the use of cardiotocography. — 2015.
• Кулаков В. И., Сидельникова В. М. Перинатология: руководство. — М.: Медицина, 2006.