Кишечная непроходимость у пожилых¶
Кишечная непроходимость у пожилых людей — это патологическое состояние, при котором нарушается продвижение содержимого по кишечнику вследствие механической обструкции или нарушения перистальтики. В геронтологической практике данная патология относится к наиболее частым неотложным состояниям органов брюшной полости и составляет значительную долю хирургических госпитализаций пациентов старше 65 лет. Летальность при кишечной непроходимости в пожилом возрасте существенно выше, чем в молодом, и по различным данным достигает 20–40 %, что обусловлено сопутствующими заболеваниями, поздним обращением за медицинской помощью и высоким риском послеоперационных осложнений.
¶Этиология и факторы риска
У пациентов пожилого возраста структура причин кишечной непроходимости отличается от таковой у молодых больных. Основные причины включают:
- Спаечная болезнь — наиболее частая причина механической непроходимости; спайки формируются после перенесённых операций на органах брюшной полости и малого таза.
- Рак толстой кишки — в пожилом возрасте злокачественные опухоли занимают ведущее место среди причин обструкции; рак прямой и сигмовидной кишки может проявляться впервые именно кишечной непроходимостью.
- Грыжи — паховые, бедренные, послеоперационные, включая ущемлённые грыжи.
- Заворот кишок — чаще поражает сигмовидную кишку, что связано с атонией и мегаколоном у пожилых пациентов.
- Каловые камни (копростаз) — обтурация твёрдыми каловыми массами, нередко на фоне длительного приёма слабительных и малоподвижного образа жизни.
- Инородные тела и желчные камни — желчно-кишечные свищи с выходом крупного камня в просвет кишки.
К факторам риска относят гиподинамию, нерациональное питание с дефицитом пищевых волокон, хронические запоры, длительный приём опиоидных анальгетиков, антихолинергических средств и блокаторов кальциевых каналов, нейродегенеративные заболевания (болезнь Паркинсона, деменция), гипотиреоз, а также сахарный диабет, вызывающий диабетическую нейропатию кишечника.
¶Классификация
По механизму развития выделяют:
- Механическую непроходимость — обтурация просвета кишки (опухоль, каловый камень, инородное тело) или сдавление извне (спайки, ущемление грыжи). Подразделяется на обтурационную, странгуляционную (с нарушением кровообращения в брыжейке) и смешанную.
- Динамическую (функциональную) непроходимость — без механического препятствия; включает паралитическую (на фоне перитонита, инфаркта мезентериальных сосудов, электролитных нарушений) и спастическую формы.
По уровню поражения различают тонкокишечную, толстокишечную и комбинированную непроходимость; по течению — острую и хроническую.
¶Клиническая картина
Классическая триада симптомов острой кишечной непроходимости включает боль в животе, рвоту и задержку стула с отхождением газов. У пожилых пациентов картина может быть стёртой: болевой синдром нередко выражен умеренно, перистальтические шумы при аускультации могут отсутствовать с самого начала. Возможны вздутие живота, асимметрия, видимая перистальтика. При странгуляции боль нарастает, появляются признаки интоксикации, тахикардия, гипотензия. Длительное существование обструкции приводит к обезвоживанию, нарушению электролитного баланса (гипокалиемия), метаболическому ацидозу и полиорганной недостаточности.
¶Диагностика
Основные методы диагностики включают:
- Обзорную рентгенографию брюшной полости — выявление чаши Клойбера, пневматоза, множественных газовых пузырей кишечника.
- Компьютерную томографию (КТ) — наиболее информативный метод, позволяющий установить уровень и причину обструкции, признаки ишемии и перфорации.
- Ультразвуковое исследование (УЗИ) — оценка свободной жидкости, моторной функции.
- Лаборораторные анализы — общий анализ крови (лейкоцитоз, повышение СОЭ), электролиты, кислотно-основное состояние, маркеры ишемии (лактат).
¶Лечение
¶Консервативная терапия
На ранних стадиях при отсутствии признаков перфорации и ишемии проводят декомпрессию: назогастроинтестинальную интубацию, внутривенную инфузионную терапию для коррекции обезвоживания и электролитных нарушений, коррекцию кислотно-основного состояния. Применяют спазмолитики, при паралитической непроходимости — прокинетики. Клизмы (очистительные, гипертонические) могут быть эффективны при непроходимости нижних отделов толстой кишки.
¶Хирургическое лечение
Показаниями к операции служат:
- странгуляционная непроходимость;
- признаки перитонита и перфорации;
- неэффективность консервативной терапии в течение 12–24 часов;
- обтурация опухолью с признаками полной обструкции.
Объём операции зависит от причины и состояния кишки: резекция поражённого участка с наложением анастомоза, экстирпация прямой кишки при раке, репозиция ущемлённой грыжи, илеостомия или колостомия при тяжёлой интоксикации. В пожилом возрасте предпочтение отдаётся относительно щадящим вмешательствам с учётом сопутствующей патологии.
¶Реабилитация
Послеоперационное ведение включает раннюю активизацию, энтеральное питание, профилактику тромбозов, адекватное обезболивание с ограничением опиоидов, коррекцию сопутствующих заболеваний. Для профилактики рецидивов рекомендуются диета с повышенным содержанием пищевых волокон, достаточная гидратация, регулярная физическая активность, рациональная коррекция хронических запоров.
¶Профилактика
Профилактические меры направлены на предотвращение запоров и спаечной болезни: соблюдение питьевого режима (не менее 1,5–2 л воды в сутки), включение в рацион овощей, фруктов и круп грубого помола, дозированная физическая нагрузка, своевременное лечение грыж, отказ от бесконтрольного приёма закрепляющих средств. Пациентам после операций на брюшной полости рекомендуется диспансерное наблюдение с периодическим обследованием при появлении хронических запоров, вздутия или болей в животе.
¶Источники
- Клинические рекомендации МЗ РФ «Острая кишечная непроходимость»
- Савельев В. С., Григорян Р. А. «Неотложная хирургия органов брюшной полости»
- Шалимов А. А., Шаповальянц А. Г. «Хирургия органов пищеварения»
- Перельман М. И. «Хирургия пожилых и старых людей»
- Национальные клинические рекомендации по ведению пациентов с колоректальным раком