Клинические проявления пневмонии¶

Пневмония — это острое инфекционное воспаление нижних дыхательных путей, преимущественно затрагивающее альвеолы и интерстициальную ткань лёгких. По данным Всемирной организации здравоохранения, острые респираторные инфекции нижних дыхательных путей, основу которых составляет пневмония, ежегодно уносят более 2,4 млн жизней, оставаясь одной из ведущих причин смерти в мире. В Российской Федерации заболеваемость взрослого населения, по данным Росстата и НМИЦ пульмонологии, составляет около 400–500 случаев на 100 000 человек в год, а летальность в стационарах колеблется от 3 до 12 % в зависимости от возбудителя и тяжести течения.

¶Общие симптомы

Клиническая картина пневмонии определяется возбудителем, объёмом поражения лёгочной ткани, возрастом и иммунным статусом пациента. Тем не менее существует набор ведущих симптомов, характерных для большинства случаев.

¶Интоксикационный синдром

В типичной бактериальной пневмонии заболевание начинается остро: резкое повышение температуры тела до 38–40 °C, озноб, выраженная слабость, потливость, головная боль, снижение аппетита. Мышечные и суставные боли, тошнота, рвота и понос встречаются преимущественно при пневмококковой и легионеллёзной инфекции. При атипичных возбудителях (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila) интоксикация выражена слабее, а начало заболевания постепенное.

¶Кашель

Кашель — ведущий респираторный симптом. В первые дни он обычно сухой, мучительный, не приносящий облегчения; со 2–3-го дня появляется мокрота — слизистая, слизисто-гнойная или с примесью ржавой («ржавой мокротой» при типичной пневмококковой пневмонии). У пожилых пациентов кашель может быть слабым или отсутствовать, что затрудняет диагностику.

¶Одышка

Одышка возникает при вовлечении значительной площади лёгких и нарушении газообмена. Она нарастает по мере прогрессирования заболевания, сопровождается тахикардией, акроцианозом. Выраженная одышка в покое — признак тяжёлого течения и показание к госпитализации.

¶Боли в грудной клетке

Боли в грудной клетке, связанные с дыханием (плевральные), характерны для поражения, затрагивающего плевру. Они усиливаются при кашле и глубоком вдохе, заставляют пациента щадить поражённую половину грудной клетки. При поддиафрагмальной локализации воспаления боли могут иррадиировать в живот, имитируя острую хирургическую патологию.

¶Физикальные признаки

При аускультации выявляются влажные мелкопузырчатые хрипы, бронхиальное дыхание, крепитация, ослабление или усиление голосового дрожания и шёпотной речи над очагом поражения. Перкуторно определяется притупление лёгочного звука. Эти данные подтверждаются рентгенографией органов грудной клетки, которая остаётся «золотым стандартом» диагностики.

¶Атипичные формы

¶Молниеносная (фульминантная) пневмония

Развивается за 1–3 дня, сопровождается тяжёлой интоксикацией, быстрым нарастанием дыхательной недостаточности, септическими явлениями. Часто вызывается пневмококком, стафилококком, иерсиниями, менингококком. Летальность без лечения достигает 50–80 %.

¶Острая очаговая пневмония

Начало постепенное, температура субфебрильная или умеренно повышенная, кашель с мокротой, интоксикация умеренная. Рентгенологически очаги инфильтрации не превышают 2 см в диаметре. Часто возникает на фоне бронхита, гриппа, переохлаждения.

¶Острая крупозная пневмония

Классическое течение с чёткой стадийностью: внезапное начало с озноба, «ржавая» мокрота, герпетические высыпания на губах, цианоз, боль в боку. Выделяют стадии прилива, красного и серого опеченения, разрешения.

¶Атипичная пневмония («walking pneumonia»)

Характерна для микоплазменной и хламидийной инфекции. Температура субфебрильная, преобладают сухой надсадный кашель, головная боль, миалгии, боль в горле. Рентгенологические изменения (интерстициальные инфильтраты) не соответствуют скудной симптоматике, отсюда название «пневмония, переносимая на ногах».

¶Особенности у детей

У детей раннего возраста пневмония проявляется вялостью, отказом от еды, тахипноэ (учащённое дыхание более 60 в минуту у грудных, более 50 — у детей до 5 лет), втяжением межрёберных промежутков, «посвистыванием» при выдохе. Кашель может отсутствовать. У новорождённых и недоношенных детей заболевание часто протекает стёрто, без лихорадки.

¶Особенности у пожилых

У пациентов старше 65 лет пневмония нередко манифестирует спутанностью сознания, падением, ухудшением хронических сопутствующих заболеваний (декомпенсация сердечной недостаточности, гипергликемия у диабетиков). Лихорадка может отсутствовать, кашель — быть слабым. Это приводит к поздней диагностике и более высокой летальности.

¶Осложнения

Пневмония может осложняться плевритом и эмпиемой плевры, абсцессом и гангреной лёгкого, дыхательной недостаточностью, сепсисом, менингитом, эндокардитом, перикардитом, острым респираторным дистресс-синдромом. У ослабленных пациентов возможно гематогенное распространение инфекции с формированием метастатических очагов.

¶Когда необходима срочная медицинская помощь

Признаки, требующие немедленного обращения за медицинской помощью: температура выше 39 °C, не снижающаяся после жаропонижающих средств; одышка в покое; боль в груди; спутанность сознания; цианоз губ и кончиков пальцев; кровохарканье; отсутствие улучшения на фоне назначенной терапии в течение 48–72 часов.

¶Источники

• Клинические рекомендации МЗ РФ «Пневмонии у взрослых» (НМИЦ пульмонологии, 2023).
• Всемирная организация здравоохранения. Пневмония: информационный бюллетень.
• Русский медицинский журнал. Обзоры по этиологии, диагностике и лечению внебольничной пневмонии.
• ГОСТ Р 57902-2017 «Пневмонии внебольничные у взрослых. Критерии диагностики, тяжести и выбора антибактериальной терапии».