Ключевые клетки в мазке¶
Ключевые клетки — это вагинальные эпителиоциты (клетки плоского эпителия влагалища), на поверхности которых адгезированы (прикреплены) многочисленные мелкие грамотрицательные бактерии — преимущественно гарднереллы. Наличие ключевых клеток в мазке из влагалища является основным лабораторным критерием бактериального вагиноза — состояния, при котором нормальная микрофлора влагалища замещается условно-патогенными бактериями.
¶Что показывают ключевые клетки
В норме вагинальный эпителий состоит из поверхностных плоских клеток с чёткими границами и небольшим количеством сапрофитных бактерий (в основном лактобацилл). При бактериальном вагинозе на поверхности этих клеток плотно располагаются коккобациллярные бактерии (Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Atopobium vaginae и другие), полностью покрывая их и маскируя контуры. Такие обсеменённые эпителиоциты и называются ключевыми клетками (clue cells).
Микроскопия мазка позволяет обнаружить ключевые клетки при увеличении в 400–1000 раз. Клетки выглядят как эпителиоциты с «размытыми», нечёткими границами из-за плотного налёта бактерий. Наличие ключевых клеток в мазке — один из четырёх диагностических критериев бактериального вагиноза по системе Amsel:
- Наличие ключевых клеток в мазке (около 20 % и более от общего числа эпителиоцитов).
- Гомогенная беловато-серая консистенция выделений, равномерно покрывающая стенки влагалища.
- pH вагинального содержимого выше 4,5.
- Положительный аминный тест — появление «рыбного» запаха при добавлении 10 % гидроксида калия к вагинальному секрету.
Для постановки диагноза бактериального вагиноза достаточно трёх из четырёх критериев, включая характерные выделения.
¶Причины появления
Основная причина появления ключевых клеток — дисбиоз влагалища, при котором лактобациллы (палочки Дедерлейна), обеспечивающие кислую среду за счёт продукции молочной кислоты, вытесняются анаэробными и факультативно-анаэробными бактериями. К факторам риска относят:
- Частые спринцевания, нарушающие естественный баланс микрофлоры.
- Длительный приём антибиотиков системного действия.
- Гормональные изменения — беременность, менопауза, приём комбинированных оральных контрацептивов.
- Снижение иммунитета, хронические стрессы.
- Наличие внутриматочной спирали.
- Незащищённые половые контакты (хотя бактериальный вагиноз не относится к инфекциям, передаваемым половым путём, частая смена партнёров увеличивает риск).
Важно подчеркнуть, что бактериальный вагиноз — не воспалительное заболевание в привычном понимании. Это нарушение микробиоценоза, при котором условно-патогенные бактерии начинают активно размножаться, но признаки воспаления (покраснение, отёк слизистой) обычно отсутствуют или минимальны.
¶Клиническое значение
Ключевые клетки сами по себе не вызывают симптомов, однако их наличие указывает на дисбиоз, который может проявляться:
- Обильными беловато-серыми выделениями с характерным «рыбным» запахом, усиливающимся после полового контакта и менструации.
- Зудом и дискомфортом в области влагалища (примерно у половины пациенток).
- Жжением при мочеиспускании.
Бактериальный вагиноз при отсутствии лечения повышает риск осложнений: восходящих инфекций мочевых путей, послеоперационных инфекций органов малого таза, преждевременных родов и преждевременного разрыва плодных оболочек у беременных. По данным акушерской практики, бактериальный вагиноз выявляется примерно у 10–30 % женщин репродуктивного возраста, у беременных — до 25–30 %.
¶Лечение
При обнаружении ключевых клеток в мазке и подтверждении диагноза бактериального вагиноза назначается терапия, направленная на подавление условно-патогенной флоры и восстановление лактобацилл:
- Метронидазол (местно в виде гелей или внутрь) — препарат выбора.
- Клиндамицин (местно или внутрь) — альтернатива при непереносимости метронидазола.
- После курса антибактериальной терапии — препараты с лактобациллами (лактобактерин, ацилакт, вагилак) для восстановления нормальной микрофлоры.
Лечение рекомендуется проходить обоим половым партнёрам, хотя у мужчин бактериальный вагиноз обычно протекает бессимптомно. На время лечения и в течение месяца после рекомендуется воздержание от незащищённых половых контактов и отказ от спринцеваний.
¶Отличие от других состояний
Ключевые клетки необходимо дифференцировать от:
- Кандидозного вульвовагинита — при молочнице в мазке обнаруживаются дрожжеподобные грибы рода Candida, клетки эпителия остаются с чёткими контурами, выделения творожистые.
- Трихомониаза — в мазке выявляются подвижные трихомонады, часто с признаками воспаления (лейкоциты).
- Аэробного вагинита — характеризуется преобладанием кокковой флоры, высоким содержанием лейкоцитов, отсутствием аминного теста.
¶Ограничения метода
Обнаружение ключевых клеток — микроскопический метод, результат которого зависит от квалификации лаборанта и качества окраски мазка (по Граму или по Романовскому — Гимзе). Чувствительность метода составляет около 60–80 %, специфичность — до 95 %. Для подтверждения диагноза при необходимости применяют посев на Gardnerella vaginalis и другие методы молекулярной диагностики (ПЦР).
Источники:
- Клинические рекомендации «Бактериальный вагиноз у женщин», Министерство здравоохранения РФ.
- Руководство по акушерству и гинекологии, под ред. В. И. Кулакова.
- Приказ Минздрава России «Об утверждении стандартов медицинской помощи при вагинитах».
- Amsel R. et al. Nonspecific vaginitis: diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations // The American Journal of Medicine, 1983.
- Sobel J. D. Vaginitis // New England Journal of Medicine, 1997.