Конкременты желчного пузыря¶

Конкременты желчного пузыря (желчные камни, холелитиаз) — плотные образования, формирующиеся в полости желчного пузыря из компонентов желчи — холестерина, билирубина и солей кальция. Являются основным проявлением заболевания желчнокаменной болезни (ЖКБ), которая относится к числу наиболее распространённых хирургических патологий: по данным различных исследований, конкременты выявляются у 10–20 % взрослого населения развитых стран, причём у женщин — в 2–3 раза чаще, чем у мужчин.

¶Состав и строение

По химическому составу конкременты подразделяют на три основные группы:

Кальцинаты (кальциевые конкременты) содержат значительное количество солей кальция и на рентгенограммах дают тень, что позволяет выявить их без контрастирования.

По размерам различают крупные камни (более 2 см), средние (1–2 см) и мелкие (менее 1 см, в том числе песок — частицы менее 3 мм). По консистенции конкременты бывают твёрдыми, хрупкими или тестообразными. По количеству — одиночные и множественные (иногда до нескольких сотен мелких камней, заполняющих полость пузыря).

¶Механизм образования

Формирование конкрементов связано с нарушением коллоидного равновесия желчи и прежде всего с её перенасыщением холестерином. Основные факторы риска:

• Насыщенность желчи холестерином — возникает при повышении секреции холестерина печенью и снижении выделения желчных кислот.
• Застой желчи (холестаз) — замедление опорожнения желчного пузыря, связанное с нарушением моторики (дискинезией), беременностью, быстрым похудением, длительным голоданием.
• Гиперсекреция слизи и повышенная кристаллизация — избыток муцинов желчного пузыря выступает матрицей для осаждения кристаллов холестерина.
• Воспаление слизистой оболочки желчного пузыря (холецистит) — создаёт условия для выпадения в осадок билирубинатов.

Первым этапом является образование микролитов — кристаллов холестерина или билирубината кальция. При сочетании застоя желчи и воспаления микролиты постепенно увеличиваются, формируя зрелые конкременты. Этот процесс может занимать месяцы и годы.

¶Клиническое течение

У значительной части пациентов (так называемое «немое» течение) конкременты обнаруживаются случайно при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости и не вызывают симптомов. Клинически значимые проявления возникают при осложнениях:

• Желчная колика — приступообразная боль в правом подреберье, иррадиирующая в правое плечо и лопатку, связанная с закупоркой пузырного протока камнем.
• Острый холецистит — воспаление желчного пузыря на фоне перекрытия его протока.
• Холангит — воспаление желчных протоков при миграции камня в общий желчный проток.
• Желтуха — развивается при обтурации общего желчного протока.
• Панкреатит — воспаление поджелудочной железы при закупорке протока Вирсунга конкрементом.

¶Диагностика

Основным методом выявления конкрементов является ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости — чувствительность метода достигает 95 %. Камни определяются как гиперэхогенные образования с выраженной задней акустической тенью. Рентгенография выявляет только кальцинированные конкременты (около 10–15 % случаев). Вспомогательное значение имеют КТ и МРТ, а также пероральная холецистография.

¶Лечение

Основной метод лечения симптомного холелитиаза — холецистэктомия (удаление желчного пузыря). В России ежегодно выполняется более 300 тысяч таких операций. Широко применяется лапароскопическая холецистэктомия — малотравматичный доступ через проколы брюшной стенки.

Консервативные методы (растворение конкрементов урсодезоксихолевой кислотой, ударно-волновая литотрипсия) имеют ограниченное применение: они эффективны только при одиночных холестериновых камнях небольшого размера, а после отмены терапии рецидив наблюдается у 30–50 % пациентов.

При бессимптомном холелитиазе операция, как правило, не требуется — рекомендуется наблюдение и коррекция факторов риска (нормализация массы тела, рациональное питание, достаточное потребление жидкости).

¶Историческая справка

Желчные камни упоминаются в медицинских текстах Древнего Египта и Гиппократа. Впервые желчнокаменную болезнь как самостоятельное заболевание описал в XVI веке французский хирург Амбруаз Паре. Первую холецистэктомию выполнил в 1882 году немецкий хирург Карл Лангенбух, что стало отправной точкой современного хирургического лечения холелитиаза.

¶Источники

• Клинические рекомендации «Желчнокаменная болезнь» Ассоциации хирургов гепатологов России
• Национальные клинические рекомендации МЗ РФ по лечению желчнокаменной болезни
• Савельев В. С. «Хирургические болезни»
• Шифрин О. С. «Желчнокаменная болезнь. Руководство для врачей»