Холелитиаз: причины камней в желчном пузыре¶

Холелитиаз (желчнокаменная болезнь, ЖКБ) — хроническое заболевание, при котором в желчном пузыре или желчных протоках образуются конкременты (камни) из компонентов желчи. Относится к наиболее распространённым болезням органов пищеварения: по данным эпидемиологических исследований, камни обнаруживают у 10–15 % взрослого населения развитых стран, причём частота растёт с возрастом. У женщин ЖКБ встречается в 2–3 раза чаще, чем у мужчин.

¶История изучения

Первые описания камней в желчном пузыре встречаются в античных медицинских текстах. Систематическое изучение болезни началось в эпоху Возрождения, когда вскрытия позволили связать конкременты с клиническими симптомами. В 1882 году немецкий хирург Карл Лангенбух выполнил первую успешную холецистэктомию — удаление желчного пузыря. В XX веке развивались методы визуализации: в 1920-х годах появилась пероральная холецистография, в 1970-х — ультразвуковая диагностика, а в 1980-х — лапароскопические операции и неинвазивное дробление камней. В России значительный вклад в изучение ЖКБ внесли хирургические школы Москвы и Санкт-Петербурга.

¶Механизм камнеобразования

Желчь — сложная коллоидная система, содержащая холестерин, желчные кислоты, фосфолипиды и билирубин. Камни формируются при нарушении баланса этих компонентов:

• Перенасыщение холестерином — печень выделяет больше холестерина, чем способны растворить желчные кислоты.
• Ускоренная кристаллизация — нуклеация кристаллов холестерина или билирубината кальция.
• Застой желчи — снижение сократительной функции пузыря, препятствующее выведению микрокристаллов.

Определённую роль играют генетическая предрасположенность, ожирение, сахарный диабет, дислипидемия и характер питания.

¶Классификация камней

По химическому составу выделяют основные типы конкрементов:

По локализации различают камни желчного пузыря и камни желчных протоков (холедохолитиаз). Отдельно выделяют «фарфоровый» желчный пузырь — кальцификацию стенки.

¶Факторы риска

Классическая мнемоника факторов риска — «четыре F»: female (женщины), fat (ожирение), forty (возраст старше 40 лет), fertile (рожавшие). К дополнительным факторам относят:

• быструю потерю массы тела и голодание;
• приём эстрогенов, некоторых гиполипидемических средств;
• заболевания подвздошной кишки, болезнь Крона;
• цирроз печени, гемолитические анемии;
• наследственность и этнические особенности (высокая частота у коренных народов Америки).

¶Клиническая картина

У значительной части носителей камней (до 60–80 %) заболевание протекает бессимптомно — это так называемое камненосительство. При попадании камня в шейку пузыря или проток возникает желчная колика: интенсивная боль в правом подреберье, иррадиирующая в правое плечо и лопатку, тошнота, рвота. Осложнения включают:

• острый холецистит;
• механическую желтуху и холангит;
• панкреатит;
• водянку и эмпиему пузыря;
• свищи и кишечную непроходимость (при крупных камнях).

¶Диагностика

Основной метод — трансабдоминальное УЗИ, выявляющее камни с чувствительностью свыше 90 %. Дополнительно применяют:

• магнитно-резонансную холангиопанкреатографию;
• эндоскопическую ультрасонографию;
• компьютерную томографию;
• лабораторные анализы (билирубин, щелочная фосфатаза, трансаминазы, амилаза).

¶Лечение

Тактика зависит от наличия симптомов и осложнений. При бессимптомном течении обычно рекомендуется наблюдение. Основной радикальный метод — холецистэктомия, преимущественно лапароскопическая, считающаяся «золотым стандартом». Альтернативы применяются ограниченно:

• пероральная литолитическая терапия урсодезоксихолевой кислотой (только для мелких холестериновых камней при сохранённой функции пузыря);
• экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия;
• эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография с литоэкстракцией при холедохолитиазе.

¶Профилактика

Мерами снижения риска служат рациональное питание с достаточным содержанием клетчатки, поддержание нормальной массы тела, медленное похудение, физическая активность и коррекция метаболических нарушений. Пациентам с высоким риском показано периодическое ультразвуковое наблюдение.

¶Значение и распространённость

ЖКБ занимает одно из ведущих мест среди причин госпитализаций в хирургические отделения и является наиболее частым показанием к плановым абдоминальным операциям. В России ежегодно выполняются десятки тысяч холецистэктомий. Заболевание сопряжено со значительными экономическими затратами и влияет на качество жизни пациентов, что делает раннюю диагностику и профилактику актуальной задачей здравоохранения.

Источники: руководства по хирургии и гастроэнтерологии, клинические рекомендации по желчнокаменной болезни, материалы Всемирной организации здравоохранения, обзоры эпидемиологических исследований.