Коронарное стентирование сердца¶
Коронарное стентирование — это малоинвазивное эндоваскулярное вмешательство, в ходе которого в просвет суженного или закупоренного коронарного сосуда устанавливается специальный каркас (стент), восстанавливающий нормальный кровоток к сердечной мышце. Метод относится к категории чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) и является основным способом лечения ишемической болезни сердца, вызванной атеросклеротическим сужением артерий, питающих миокард.
¶Показания
Основное показание к стентированию — атеросклеротическое сужение (стеноз) коронарной артерии, приводящее к нарушению кровоснабжения сердечной мышцы. К числу показаний относятся:
- острый инфаркт миокарда (в том числе с подъёмом сегмента ST) — стентирование выполняется в экстренном порядке в первые часы после начала приступа;
- нестабильная стенокардия, не поддающаяся медикаментозной терапии;
- стабильная стенокардия с выраженным стенозом, подтверждённым коронарографией;
- рестеноз после ранее установленного стента;
- поражение нескольких коронарных артерий или устья левой коронарной артерии.
Противопоказания включают тяжёлую почечную недостаточность, нарушения свёртываемости крови, непереносимость контрастных веществ и йода, а также критическое сужение дистальных отделов сосуда, непригодное для установки стента.
¶Подготовка
Перед вмешательством проводится коронарография — рентгенологическое исследование коронарных артерий с введением контрастного вещества через катетер, обычно вводимый через лучевую артерию предплечья или бедренную артерию. Коронарография позволяет точно определить локализацию, протяжённость и степень стеноза, после чего врач принимает решение о методе лечения: чрескожном вмешательстве со стентированием или хирургическом аорто-коронарном шунтировании.
Пациенту назначается двойная антиагрегантная терапия (обычно аспирин и клопидогрел или тикагрелор) для профилактики тромбообразования на стенте. За сутки до процедуры проводятся анализы крови, электрокардиография, эхокардиография.
¶Ход процедуры
Стентирование выполняется в рентгеноперационной под местной анестезией; общий наркоз, как правило, не требуется. Основные этапы:
- Доступ и навигация. Через прокол в лучевой или бедренной артерии вводится проводник и катетер, который под рентгенологическим контролем подводится к устью поражённой коронарной артерии.
- Баллонная ангиопластика. По проводнику через сужение проводится баллонный катетер. При раздувании баллона атеросклеротическая бляшка сдавливается к стенке сосуда, восстанавливая проходимость.
- Установка стента. На баллонный катетер предварительно надет металлический стент — тонкая полая сетчатая трубка. При раздувании баллона стент раскрывается и вдавливается в стенку сосуда, оставаясь там навсегда как каркас, препятствующий повторному сужению.
- Контроль. После установки выполняется контрольная коронарография для подтверждения восстановления кровотока.
Современные стенты изготавливаются из нержавеющей стали, кобальт-хромовых или платино-хромовых сплавов. Наибольшее распространение получили стенты с лекарственным покрытием (дезагрегантного или цитостатического действия), которые снижают риск рестеноза — повторного сужения сосуда из-за избыточного разрастания ткани.
¶Восстановление
После процедуры пациент наблюдается в стационаре от нескольких часов до 1–2 суток. При доступе через лучевую артерию возврат к обычной деятельности возможен уже на следующий день; при бедренном доступе требуется более длительный покой для заживления прокола. Двойная антиагрегантная терапия продолжается, как правило, не менее 6–12 месяцев, после чего врач принимает решение о возможности перехода на один препарат.
¶Осложнения
Как и любое инвазивное вмешательство, стентирование сопряжено с рядом рисков: тромбоз стента, рестеноз, повреждение сосуда, аллергическая реакция на контрастное вещество, кровотечение в месте пункции, аритмии. Частота серьёзных осложнений при плановых вмешательствах, по данным кардиологических центров, остаётся невысокой и составляет единицы процентов.
¶Распространённость
В России ежегодно выполняется свыше 200 тысяч чрескожных коронарных вмешательств; крупнейшие центры — Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии, Институт клинической кардиологии им. А. Л. Мясникова, а также региональные кардиоцентры. Процедура выполняется в рамках программы государственных гарантий и по квотам для пациентов с острым инфарктом миокарда.
¶История
Первое баллонное расширение коронарной артерии выполнено немецким кардиологом Андреасом Грюнтцигом в Цюрихе в 1977 году. Первый коронарный стент — трубчатый металлический каркас — был имплантирован в 1986 году в Тулузе хирургами Ульрихом Зигвартом и Жаком Помело. В 2003 году в клинической практике появились стенты с лекарственным покрытием, существенно снизившие частоту рестеноза.