Лактоацидоз — накопление молочной кислоты¶
Лактоацидоз (молочнокислый ацидоз) — патологическое состояние, характеризующееся накоплением в крови и тканях молочной кислоты с развитием метаболического ацидоза. Сопровождается снижением pH крови ниже 7,35, повышением уровня лактата свыше 2 ммоль/л и нарушением кислотно-основного состояния. Лактоацидоз относится к наиболее тяжёлым метаболическим нарушениям и без лечения может приводить к полиорганной недостаточности и смерти.
¶Патогенез
Молочная кислота (лактат) является конечным продуктом анаэробного гликолиза — расщепления глюкозы без участия кислорода. В норме лактат образуется в небольших количествах и метаболизируется преимущественно в печени, где превращается обратно в глюкозу по циклу Кори, а также окисляется в сердце, скелетных мышцах и почках.
При дефиците кислорода, нарушении перфузии тканей или метаболических дефектах продукция лактата возрастает, а его утилизация снижается. Накопление молочной кислоты приводит к потреблению буферных систем крови, истощению ёмкости буферного резерва и снижению pH. Ацидоз подавляет сократимость миокарда, снижает чувствительность сосудов к катехоламинам, нарушает микроциркуляцию, что усугубляет тканевую гипоксию и создаёт порочный круг.
¶Классификация
Выделяют два основных типа лактоацидоза в зависимости от соотношения изоформ молочной кислоты:
| Тип | Характеристика | Основные причины |
|---|---|---|
| Тип A | Преобладание гипоксической (тканевой) продукции лактата | Шок, дыхательная недостаточность, анемия, сердечная недостаточность, отравление угарным газом |
| Тип B | Лактат повышается при отсутствии выраженной тканевой гипоксии | Сахарный диабет, печёночная недостаточность, почечная недостаточность, сепсис, приём некоторых лекарств, злокачественные опухоли, наследственные дефекты ферментов |
Отдельно выделяют D-лактоацидоз, связанный с нарушением кишечной флоры после операций на кишечнике, и лактоацидоз при дефиците тиаминпироксиназы (болезнь Таруи).
¶Причины
К основным причинам лактоацидоза относят:
- Гипоксические состояния — кардиогенный и гиповолемический шок, остановка дыхания, тяжёлая пневмония, отёк лёгких, массивная кровопотеря.
- Сахарный диабет — особенно при декомпенсации, кетоацидозе и применении метформина. Метформин-ассоциированный лактоацидоз — известное осложнение терапии метформином, хотя частота его невелика (по разным данным, 3–10 случаев на 100 000 пациентов в год).
- Печёночная недостаточность — печень утрачивает способность утилизировать лактат через цикл Кори.
- Сепсис — даже при нормальных показателях кислорода в крови лактат повышается вследствие митохондриальной дисфункции.
- Злокачественные опухоли — лимфомы и лейкемии могут сопровождаться бурной гликолитической активностью опухолевых клеток (эффект Варбурга).
- Лекарственные средства — метформин, пропранолол, изониазид, нитропруссиат натрия, салицилаты в высоких дозах.
- Наследственные дефекты пируватдегидрогеназы, пируваткарбоксилазы, митохондриальных ферментов.
¶Клиническая картина
Симптомы лактоацидоза неспецифичны и отражают тяжесть ацидоза. На ранних стадиях отмечаются слабость, тошнота, рвота, боли в животе, учащённое дыхание (компенсаторный дыхательный алкалоз по типу Куссмауля). По мере прогрессирования присоединяются спутанность сознания, сонливость, гипотония, тахикардия, холодные влажные кожные покровы. В терминальной стадии — глубокая кома, арефлексия, остановка дыхания и сердечной деятельности.
¶Диагностика
Диагноз подтверждается лабораторно: уровень лактата в венозной крови выше 2 ммоль/л (норма 0,5–1,5 ммоль/л), pH артериальной крови ниже 7,35, дефицит оснований повышен, стандартный бикарбонат снижен. Повышенный анион-интервал (разность между натрием и суммой хлоридов и бикарбоната) свидетельствует о накоплении нелетучих кислот. Одновременно оценивают уровень глюкозы, кетоновых тел, креатинина, печёночных ферментов, показатели газового состава крови.
¶Лечение
Основа терапии — устранение причины лактоацидоза и коррекция ацидоза:
- Инфузионная терапия — восполнение объёма циркулирующей крови, улучшение перфузии тканей.
- Инсулинотерапия — при гипергликемии инсулин подавляет анаэробный гликолиз.
- Бикарбонат натрия — применяется при pH ниже 7,1–7,2 с осторожностью, так как может ухудшать внутриклеточный ацидоз.
- Витамин B1 (тиамин) — показан при подозрении на метформин-ассоциированный лактоацидоз, поскольку тиамин является кофактором пируватдегидрогеназы.
- Гемодиализ — при тяжёлой рефрактерной форме, особенно при почечной недостаточности.
- Искусственная вентиляция лёгких — при дыхательной недостаточности.
Прогноз при лактоацидозе определяется основным заболеванием; летальность при тяжёлых формах, по данным интенсивной терапии, достигает 30–50 %.
¶Лактоацидоз при сахарном диабете
У пациентов с сахарным диабетом II типа лактоацидоз может развиться на фоне приёма метформина в сочетании с почечной недостаточностью, дегидратацией или шоком. Метформин подавляет пируватдегидрогеназу и повышает анаэробный гликолиз в кишечнике. При назначении метформина контролируют функцию почек (клиренс креатинина не менее 30 мл/мин) и воздерживаются от препарата перед хирургическими вмешательствами и контрастными исследованиями.
¶Интересные факты
- Термин «лактоацидоз» ввёл в клиническую практику в 1961 году американский врач William Huckabee, описавший случаи накопления лактата при различных заболеваниях.
- Лактат долгое время считался лишь «отходом» анаэробного гликолиза, однако в последние десятилетия показано, что он играет роль энергетического субстрата для сердца и мозга — так называемый лактат-шаттл.
- В спортивной медицине повышенный уровень лактата после интенсивной нагрузки не является патологией и отражает анаэробный метаболизм в мышцах.
Источники:
- ГОСТ Р 57844-2017 «Кислотно-основное состояние. Термины и определения»
- Клинические рекомендации Минздрава России «Метаболический ацидоз у взрослых»
- Harrison's Principles of Internal Medicine, 20-е издание
- Справочник по лабораторной диагностике, под ред. К. Демпси
- Рогова М. А., Хаджидис А. Ю. «Метаболические нарушения в клинической практике»