Лактозная непереносимость¶

Лактозная непереносимость — это состояние, характеризующееся неспособностью организма расщеплять лактозу (молочный сахар) из-за дефицита или низкой активности фермента лактазы, что приводит к желудочно-кишечным симптомам после употребления молочных продуктов. Лактоза представляет собой дисахарид, состоящий из глюкозы и галактозы, и для её всасывания в тонком кишечнике требуется фермент лактаза (β-галактозидаза), который вырабатывается клетками слизистой оболочки кишечника. При недостатке лактазы нерасщеплённая лактоза попадает в толстую кишку, где подвергается ферментации бактериями, вызывая газообразование, вздутие живота, диарею и другие симптомы. Лактозная непереносимость не является аллергией на молоко, так как в основе лежит ферментативная недостаточность, а не иммунный ответ.

¶Эпидемиология

Распространённость лактозной непереносимости значительно варьирует в зависимости от этнической и географической принадлежности. Наибольшая частота (до 90–100 %) наблюдается среди населения Восточной Азии, Юго-Восточной Азии, Африки к югу от Сахары и коренных народов Америки. В Европе частота снижается с севера на юг: в Скандинавии и Северной Европе лактозная непереносимость встречается у 5–15 % населения, в то время как в странах Средиземноморья — у 40–70 %. В России распространённость составляет около 30–40 %, с вариациями в зависимости от региона и этнического состава. У русских частота оценивается в 20–30 %, у народов Северного Кавказа и Сибири — выше. Способность переваривать лактозу во взрослом возрасте (лактазная персистенция) является эволюционно приобретённым признаком, связанным с мутациями в гене MCM6, регулирующем экспрессию гена LCT, кодирующего лактазу. Эта мутация возникла около 7–10 тысяч лет назад в популяциях, занимавшихся молочным скотоводством, и распространилась естественным отбором.

¶Классификация

Лактозную непереносимость подразделяют на несколько типов в зависимости от причины и механизма развития.

¶Первичная (врождённая) лактозная непереносимость

Это редкое генетическое заболевание, обусловленное мутациями в гене LCT, приводящими к полному отсутствию активности лактазы с рождения. Симптомы проявляются сразу после первого кормления грудным молоком или молочной смесью. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Встречается с частотой около 1 на 60 000 новорождённых.

¶Вторичная (приобретённая) лактозная непереносимость

Развивается на фоне повреждения слизистой оболочки тонкого кишечника, вызванного различными заболеваниями или состояниями. К ним относятся:

• Гастроэнтериты (особенно ротавирусная инфекция у детей)
• Целиакия
• Болезнь Крона
• Лямблиоз
• Химиотерапия и лучевая терапия
• Недоношенность (у недоношенных детей лактазная активность может быть снижена временно)
• Длительное голодание или парентеральное питание

После устранения основного заболевания активность лактазы обычно восстанавливается, хотя у некоторых пациентов может сохраняться стойкая непереносимость.

¶Первичная взрослая гиполактазия

Наиболее распространённая форма, обусловленная генетически запрограммированным снижением активности лактазы после завершения грудного вскармливания. У большинства млекопитающих активность лактазы резко падает после отлучения от груди, однако у человека с мутацией лактазной персистенции фермент продолжает вырабатываться во взрослом возрасте. У лиц без этой мутации активность лактазы снижается постепенно, достигая минимума к 5–20 годам. Степень снижения варьирует, что объясняет разную переносимость молочных продуктов.

¶Патофизиология

При недостатке лактазы лактоза не расщепляется на моносахариды в тонком кишечнике и не всасывается. Нерасщеплённая лактоза увеличивает осмотическое давление в просвете кишечника, что приводит к притоку воды и развитию осмотической диареи. Кроме того, лактоза достигает толстой кишки, где подвергается ферментации анаэробными бактериями (Bifidobacterium, Lactobacillus, Bacteroides, Clostridium). В результате образуются короткоцепочечные жирные кислоты (уксусная, пропионовая, масляная), газы (водород, метан, углекислый газ) и другие метаболиты. Водород всасывается в кровь и выводится через лёгкие, что используется в диагностическом водородном дыхательном тесте. Газы вызывают вздутие живота, метеоризм и спастические боли. Короткоцепочечные жирные кислоты снижают pH содержимого толстой кишки, что может дополнительно стимулировать перистальтику.

¶Симптомы

Симптомы лактозной непереносимости обычно появляются через 30 минут – 2 часа после употребления продуктов, содержащих лактозу. К основным проявлениям относятся:

• Вздутие живота и метеоризм
• Диарея (часто водянистая, пенистая)
• Спастические боли в животе
• Урчание в животе
• Тошнота, реже рвота

Тяжесть симптомов зависит от количества потреблённой лактозы, степени дефицита лактазы, состава сопутствующей пищи (жиры замедляют опорожнение желудка и могут уменьшить симптомы), а также от индивидуальной чувствительности кишечника. У некоторых пациентов отмечаются внекишечные проявления: головная боль, утомляемость, мышечные боли, однако их связь с лактозой остаётся предметом дискуссий.

¶Диагностика

Диагностика основывается на клинической картине и подтверждается лабораторными методами. Основные тесты:

¶Водородный дыхательный тест

Является «золотым стандартом». Пациент выпивает раствор лактозы (обычно 25–50 г), после чего через определённые интервалы (каждые 15–30 минут в течение 3–4 часов) измеряется концентрация водорода в выдыхаемом воздухе. Повышение уровня водорода более чем на 20 ppm (parts per million) по сравнению с базальным уровнем свидетельствует о мальабсорбции лактозы. Чувствительность и специфичность метода превышают 90 %.

¶Генетическое тестирование

Определение полиморфизмов в гене MCM6 (C/T-13910 и G/A-22018), ассоциированных с лактазной персистенцией. Наличие гомозиготного генотипа по «персистентному» аллелю (C/C-13910) с высокой вероятностью указывает на сохранение активности лактазы во взрослом возрасте. Генотип T/T-13910 характерен для гиполактазии. Метод не требует приёма лактозы и может применяться у детей и пациентов с противопоказаниями к нагрузочным тестам.

¶Тест толерантности к лактозе

Измерение уровня глюкозы в крови после приёма лактозы. Если прирост глюкозы менее 1,1–1,4 ммоль/л через 60–120 минут, это указывает на недостаточное расщепление лактозы. Метод менее чувствителен, чем водородный тест, и может давать ложноположительные результаты при сахарном диабете.

¶Биопсия тонкой кишки

Измерение активности лактазы в биоптате слизистой оболочки двенадцатиперстной или тощей кишки. Является прямым методом, но инвазивен и применяется редко, обычно при подозрении на вторичную непереносимость на фоне целиакии или других энтеропатий.

¶Лечение и диета

Основной метод лечения — диетотерапия, направленная на ограничение или исключение лактозы из рациона. Степень ограничения зависит от индивидуальной переносимости. Большинство пациентов с первичной взрослой гиполактазией могут употреблять до 12–15 г лактозы в день (эквивалент 200–250 мл молока) без выраженных симптомов, особенно если распределить приём в течение дня и сочетать с другой пищей.

¶Диетические рекомендации

• Продукты с высоким содержанием лактозы: молоко, сливки, сметана, мороженое, творог, сыры (особенно молодые, мягкие). Твёрдые выдержанные сыры (пармезан, чеддер, гауда) содержат минимальное количество лактозы (менее 0,1 г на 100 г) и обычно хорошо переносятся.
• Кисломолочные продукты: йогурт, кефир, простокваша, ряженка. Содержат меньше лактозы, чем молоко, так как часть её расщепляется молочнокислыми бактериями. Кроме того, бактерии сами вырабатывают лактазу, что облегчает переваривание. Многие пациенты переносят кисломолочные продукты лучше, чем цельное молоко.
• Безлактозные продукты: выпускаются промышленно (безлактозное молоко, сливки, йогурты), в которых лактоза гидролизована ферментом лактазой. Доступны в крупных торговых сетях России.
• Ферментные препараты: таблетки или капсулы с лактазой (например, «Лактазар», «Лактраза»), которые принимают одновременно с молочной пищей. Дозировка подбирается индивидуально.
• Скрытые источники лактозы: лактоза может добавляться в хлебобулочные изделия, колбасы, соусы, супы быстрого приготовления, шоколад, лекарственные препараты (наполнители таблеток). Пациентам рекомендуется внимательно читать состав продуктов.

¶Медикаментозное лечение

При выраженных симптомах могут применяться симптоматические средства: пробиотики (штаммы Bifidobacterium и Lactobacillus могут улучшать переносимость лактозы), спазмолитики (дротаверин), противодиарейные препараты (лоперамид) — только по назначению врача. При вторичной лактозной непереносимости основное лечение направлено на основное заболевание (например, безглютеновая диета при целиакии).

¶Прогноз и осложнения

Прогноз при первичной взрослой гиполактазии благоприятный. Состояние не является опасным для жизни, но может существенно снижать качество жизни из-за дискомфорта и необходимости ограничений в питании. При соблюдении диеты симптомы полностью купируются. При вторичной непереносимости прогноз зависит от течения основного заболевания. Осложнения редки и связаны в основном с недостаточностью питания: при длительном исключении молочных продуктов без адекватной замены может развиться дефицит кальция, витамина D и белка, что повышает риск остеопороза и переломов. Для профилактики рекомендуется включать в рацион безлактозные молочные продукты, обогащённые кальцием, или принимать добавки кальция и витамина D.

¶Интересные факты

• Способность переваривать лактозу во взрослом возрасте — уникальная особенность человека, связанная с одомашниванием крупного рогатого скота. У большинства млекопитающих активность лактазы снижается после отлучения от груди.
• В некоторых культурах (например, в Восточной Азии) молочные продукты традиционно не употреблялись, и лактозная непереносимость там практически универсальна.
• Лактозная непереносимость не является аллергией. Аллергия на белок коровьего молока — иммунологическая реакция, опасная для жизни, и требует полного исключения молочных продуктов, включая безлактозные.
• Водородный дыхательный тест может давать ложноположительные результаты при бактериальном избыточном росте в тонкой кишке (СИБР), поэтому перед тестом рекомендуется исключить этот диагноз.