Лапароскопия в гинекологии¶

Лапароскопия в гинекологии — это эндоскопическая хирургическая методика, при которой операции на органах малого таза выполняются через несколько небольших проколов (троакарных портов) диаметром 5–12 мм вместо разреза брюшной стенки. Манипуляции проводятся под визуальным контролем лапароскопа — тонкой трубки с камерой и источником света, изображение с которой передаётся на монитор. Метод относится к категории малоинвазивной хирургии и с 1980-х годов постепенно вытеснил ряд открытых вмешательств в гинекологической практике.

¶История

Первая лапароскопическая операция в гинекологии была выполнена немецким хирургом Куртом Земмом (Kurt Semm) в 1980 году — он провёл лапароскопическую аппендиэктомию, адаптировав метод для абдоминальной хирургии. Земм также разработал технику инсуффляции газа и систему клипирования, что стало основой современной лапароскопии. В 1989 году французский хирург Филипп Мурье (Philippe Mouret) выполнил первую лапароскопическую холецистэктомию, после чего методика быстро распространилась в общей хирургии и гинекологии.

В СССР и России первые лапароскопические вмешательства в гинекологии проводились в конце 1980-х — начале 1990-х годов. Крупнейшими центрами развития методики стали НЦАГиП им. В.И. Кулакова и кафедры акушерства и гинекологии ведущих медицинских вузов. К началу 2000-х годов лапароскопия стала стандартом при ряде гинекологических заболеваний, а в 2010-е годы получила распространение роботизированных систем (da Vinci), позволяющих выполнять операции с повышенной точностью манипуляций.

¶Показания

Основные показания к лапароскопии в гинекологии:

• Диагностическая лапароскопия — при подозрении на внематочную беременность, спаечную болезнь, эндометриоз, опухоли яичников.
• Внематочная беременность — тубэктомия или туботомия при локализации плодного яйца в маточной трубе.
• Эндометриоз — удаление эндометриоидных кист яичников (эндометриом), иссечение очагов на брюшине, ректовагинальном перегибе.
• Доброкачественные опухоли яичников — кистэктомия (энуклеация) или овариэктомия.
• Миома матки — миомэктомия, в том числе при множественных узлах.
• Гистерэктомия — удаление матки при миоме, аденомиозе, онкологической настороженности.
• Спаечная болезнь — рассечение спаек малого таза при хронических тазовых болях и бесплодии.
• Сальпингопластика — восстановление проходимости маточных труб при трубном факторе бесплодия.
• Поликистоз яичников — дриллинг (каутеризация) при синдроме поликистозных яичников.

¶Противопоказания

Абсолютные противопоказания: тяжёлые сердечно-лёгочные заболевания, некомпенсированный шок, обширные спайки брюшной полости (в ряде случаев), грыжа передней брюшной стенки в зоне портов. Относительные противопоказания: крупные опухоли матки и яичников (более 12–15 см), выраженный спаечный процесс, ожирение высокой степени, беременность поздних сроков.

¶Подготовка и ход операции

Предоперационное обследование включает общеклинические анализы, коагулограмму, ЭКГ, ультразвуковое исследование органов малого таза, флюорографию. При плановых вмешательствах назначается очистительная клизма или слабительное накануне.

Операция выполняется под общей эндотрахеальной анестезией. Пациентка располагается в положении Тренделенбурга (с наклоном головного конца вниз) для оттока кишечника к диафрагме и лучшего обзора малого таза. Через пупочный прокол вводится троакар и нагнетается углекислый газ ( pneumoperitoneum) — создаётся рабочее пространство в брюшной полости. Далее устанавливаются ещё 2–3 порта для инструментов. Хирург выполняет манипуляции, наблюдая за изображением на мониторе. По завершении газ отсасывается, порты удаляются, проколы ушиваются косметическим швом.

Средняя длительность операции: диагностическая лапароскопия — 20–40 минут, кистэктомия яичника — 40–90 минут, лапароскопическая гистерэктомия — 60–150 минут.

¶Преимущества и осложнения

Преимущества метода по сравнению с лапаротомией:

• Минимальная кровопотеря (обычно 20–50 мл).
• Снижение риска спаечного процесса после операции.
• Более короткий послеоперационный период — выписка через 1–3 дня.
• Быстрое восстановление трудоспособности — 2–4 недели вместо 4–8 при лапаротомии.
• Косметический эффект — рубцы 0,5–1,2 мм.
• Снижение риска послеоперационных грыж и инфекционных осложнений.

Возможные осложнения: повреждение мочеточника, мочевого пузыря, кишечника, крупных сосудов; кровотечение; подкожная эмфизема; инфекционные осложнения. Частота серьёзных осложнений, по данным литературы, составляет 0,1–0,5 %.

¶Современное развитие

В 2010–2020-е годы в российской гинекологии получили распространение:

• Однопортовая лапароскопия (SILS) — операция через один прокол, обычно в пупке.
• Вагинальная лапароскопия (NOTES) — доступ через естественные отверстия.
• Роботизированная хирургия — системы дают трёхмерное изображение и увеличение до 10–15 раз, повышая точность манипуляций при сложных операциях (гистерэктомия, онкогинекология).
• Интракорпоральный шов — ушивание тканей внутри брюшной полости с применением эндоскопического шовного материала.

По данным Минздрава России, доля лапароскопических вмешательств в структуре гинекологических операций в крупных федеральных центрах превышает 70–80 %.

¶Источники

• Кулаков В.И., Адамян Л.В. «Эндоскопическая гинекология».
• Адамян Л.В., Кулаков В.И. «Лапароскопия в гинекологии» (М.: Медицина).
• Приказ Минздрава России о стандартах лечения гинекологических заболеваний.
• Стандарты эндоскопической хирургии в акушерстве и гинекологии (НЦАГиП им. В.И. Кулакова).
• Semm K. Endoscopic Appendectomy // Endoscopy, 1983.