Лазерный кератомилёз

Лазерный кератомилёз (чаще используется аббревиатура LASIK — Laser-Assisted In Situ Keratomileusis) — это метод рефракционной хирургии, направленный на коррекцию аномалий рефракции глаза (близорукости, дальнозоркости и астигматизма) путём изменения формы роговицы с помощью эксимерного лазера. Операция заключается в формировании поверхностного лоскута роговицы (клапана), его отгибании и последующем лазерном удалении (абляции) заданного объёма стромы роговицы под лоскутом, после чего клапан возвращается на место. Метод позволяет добиться высокой точности коррекции и быстрого восстановления зрения.

История

Развитие лазерного кератомилёза стало возможным благодаря достижениям в области лазерных технологий и микрохирургии роговицы. В 1970-х годах Хосе Барракер (Испания) разработал концепцию кератомилёза — изменения кривизны роговицы путём удаления её части. В 1983 году Стивен Троукель и Чарльз Манро (США) впервые использовали эксимерный лазер для абляции роговицы. В 1988 году Луис Руис (Колумбия) создал микрокератом — устройство для формирования тонкого роговичного лоскута. Первая операция LASIK была выполнена в 1990 году итальянским офтальмологом Джованни Палликарисом. В 1991 году метод был внедрён в США, а к концу 1990-х годов стал одной из самых распространённых рефракционных операций в мире. В России первые операции LASIK были проведены в начале 2000-х годов.

Показания и противопоказания

Показания

• Миопия (близорукость) от -0,5 до -10,0 диоптрий (в зависимости от толщины роговицы и возраста пациента).
• Гиперметропия (дальнозоркость) до +6,0 диоптрий.
• Астигматизм до 6,0 диоптрий.
• Стабильная рефракция в течение не менее 1–2 лет (отсутствие прогрессирования миопии или гиперметропии).
• Возраст старше 18 лет (для некоторых методов — старше 21 года).
• Отсутствие противопоказаний со стороны роговицы и общего состояния здоровья.

Противопоказания

Абсолютные:

• Кератоконус (прогрессирующее истончение и деформация роговицы).
• Тяжёлые формы синдрома сухого глаза.
• Активные воспалительные заболевания глаз (кератит, конъюнктивит, блефарит).
• Глаукома с нестабилизированным внутриглазным давлением.
• Катаракта (помутнение хрусталика).
• Системные заболевания, влияющие на заживление (аутоиммунные болезни, сахарный диабет в стадии декомпенсации).
• Беременность и период лактации (из-за гормональной нестабильности рефракции).

Относительные:

• Тонкая роговица (менее 500 мкм после формирования лоскута).
• Высокая степень аметропии, превышающая возможности метода.
• Наличие рубцов или дистрофий роговицы.
• Психологическая неготовность пациента.

Методика операции

Предоперационное обследование

Перед операцией проводится комплексное обследование: авторефрактометрия, кератотопография (карта кривизны роговицы), пахиметрия (измерение толщины роговицы), оценка состояния сетчатки и зрительного нерва, проверка остроты зрения и бинокулярных функций. Пациенту разъясняют суть процедуры, возможные риски и ожидаемый результат.

Ход операции

Операция проводится амбулаторно под местной анестезией (капли с анестетиком). Пациент находится в сознании. Основные этапы:

1. Формирование лоскута. С помощью микрокератома или фемтосекундного лазера создаётся тонкий (обычно 100–160 мкм) лоскут роговицы, соединённый с роговицей «ножкой» (петлёй). Лоскут отгибается в сторону.
2. Лазерная абляция. Эксимерный лазер (с длиной волны 193 нм) удаляет заданный объём стромы роговицы в соответствии с расчётной программой. Процесс занимает 10–60 секунд. Пациент фиксирует взгляд на световой метке.
3. Возвращение лоскута. Лоскут укладывается на место, под него закапывается антибактериальный и противовоспалительный раствор. Лоскут фиксируется за счёт адгезии (капиллярного притяжения) без швов.
4. Защита. На глаз накладывается прозрачная контактная линза (опционально) или повязка.

Послеоперационный период

В первые 24 часа возможны слезотечение, светобоязнь, ощущение инородного тела. Пациенту назначаются антибактериальные и увлажняющие капли. В течение 1–2 недель рекомендуется избегать физических нагрузок, трения глаз, посещения бассейна и сауны. Зрение восстанавливается в течение нескольких часов, окончательная стабилизация рефракции наступает через 1–3 месяца.

Виды лазерного кератомилёза

LASIK (классический)

Используется механический микрокератом для формирования лоскута. Лоскут имеет толщину 130–160 мкм. Метод хорошо изучен, но требует высокой квалификации хирурга.

Femto-LASIK (фемтосекундный LASIK)

Лоскут формируется с помощью фемтосекундного лазера (например, IntraLase, Femto LDV). Это позволяет создать более тонкий (90–110 мкм) и равномерный лоскут, снижая риск интраоперационных осложнений. Femto-LASIK считается более безопасным при тонкой роговице.

ReLEx SMILE (Small Incision Lenticule Extraction)

Метод, при котором не формируется лоскут. Через малый разрез (2–4 мм) с помощью фемтосекундного лазера удаляется линзовидный участок стромы (лентикула). Преимущества: меньший риск сухости глаза и биомеханическая стабильность роговицы. Недостатки: более сложная техника и ограниченный диапазон коррекции.

PRK (Фоторефракционная кератэктомия)

Более ранний метод, при котором эпителий роговицы удаляется механически или лазером, а затем производится абляция стромы. Восстановление более длительное (3–5 дней), но метод подходит для пациентов с тонкой роговицей или высоким риском кератоконуса.

Результаты и риски

Эффективность

По данным мета-анализов, более 95% пациентов после LASIK достигают остроты зрения 0,8–1,0 (20/20–20/25) без коррекции. Результат стабилен в течение 10–15 лет, однако возможна регрессия рефракции (особенно при высокой степени миопии). Удовлетворённость пациентов превышает 90%.

Осложнения

• Интраоперационные: неполный или неравномерный лоскут, дефекты эпителия, вакуумный разрыв.
• Ранние послеоперационные: диффузный ламеллярный кератит (воспаление под лоскутом), инфекция (менее 0,1%), эрозия роговицы.
• Поздние: синдром сухого глаза (до 20–30% пациентов в первые 6 месяцев), регрессия рефракции, гало-эффекты (ореолы вокруг источников света), кератэктазия (прогрессирующее истончение роговицы — крайне редко, менее 0,1%).

Сравнение с другими методами

Применение в России

В России лазерный кератомилёз широко применяется с 2000-х годов. Операции проводятся в государственных и частных офтальмологических клиниках (МНТК «Микрохирургия глаза» им. С. Н. Фёдорова, клиники «Эксимер», «Сфера» и др.). Стоимость операции варьируется от 30 000 до 100 000 рублей за один глаз в зависимости от метода и клиники. Метод Femto-LASIK составляет около 60–70% всех операций LASIK в России. В 2020-х годах набирает популярность методика ReLEx SMILE.

Интересные факты

• Первая в мире операция LASIK была выполнена в 1990 году в Италии.
• Эксимерный лазер использует ультрафиолетовое излучение, которое разрушает межмолекулярные связи в коллагене роговицы без теплового воздействия (фотоабляция).
• Лоскут роговицы после операции не срастается с подлежащей стромой, а фиксируется за счёт адгезии, что делает его уязвимым при травмах (например, при ударе в глаз).
• В 2018 году в США было проведено около 600 000 операций LASIK.

Источники

• Балашевич Л. И. «Рефракционная хирургия: руководство для врачей». — СПб.: Издательство «Человек», 2015.
• Pallikaris I. G., et al. «Laser in situ keratomileusis». Lasers in Surgery and Medicine, 1990.
• Sugar A., et al. «LASIK complications and their management». Ophthalmology, 2002.
• Результаты мета-анализа эффективности LASIK (Cochrane Database of Systematic Reviews, 2016).
• Клинические рекомендации «Рефракционная хирургия» (Российское общество офтальмологов, 2020).