Лечение грибка ногтей на ногах¶

Онихомикоз — грибковое поражение ногтевых пластин, чаще всего вызываемое дерматофитами (Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes), реже дрожжеподобными грибками рода Candida и плесневыми грибками. По данным дерматологов, на долю онихомикоза приходится до 50 % всех заболеваний ногтей, а распространенность среди взрослого населения достигает 10–20 %. Поражение чаще затрагивает ногти стоп, поскольку ношение закрытой обуви создаёт тёплую влажную среду, благоприятную для размития возбудителя.

¶Причины и факторы риска

Основные возбудители онихомикоза ногтей стоп:

• Trichophyton rubrum — вызывает до 80–90 % случаев в России и Европе;
• Trichophyton mentagrophytes — чаще поражает ногти после посещения бань, бассейнов, спортивных залов;
• Candida albicans — преимущественно поражает ногти рук, но может затрагивать и ногти стоп при длительной мокнущей экземе;
• плесневые грибы (Scopulariopsis brevicaulis, Aspergillus) — характерны для пожилых пациентов и людей с заболеваниями периферических артерий.

Заражение происходит при контакте с заражёнными поверхностями (полы душевых, ковровые покрытия, общие мочалки) или при тесном контакте с больным человеком. К факторам риска относят:

• сахарный диабет и нарушения периферического кровообращения;
• иммунодефициты, длительный приём антибиотиков и кортикостероидов;
• плоскостопие, повышенная потливость стоп (гипергидроз);
• ношение тесной обуви из синтетических материалов;
• травмы ногтей;
• возраст старше 60 лет.

¶Классификация по типу поражения

По локализации и характеру изменений онихомикоз подразделяют на три формы:

По степени поражения выделяют стадии: нормотрофическую (утолщение и изменение цвета без деформации), гипертрофическую (значительное утолщение и деформация) и атрофическую (истончение и разрушение пластины).

¶Методы лечения

¶Наружные противогрибковые средства

Препараты первой линии при начальных стадиях — лаки и растворы для наружного применения:

• циклопирокс (лак для ногтей) — наносится на поражённый ноготь 1 раз в сутки;
• аморолфин (лак) — применяется 1–2 раза в неделю;
• нафтифин и тербинафин в форме кремов и растворов — используются 1–2 раза в сутки.

Эффективность наружных средств ограничена при толстых утолщённых ногтях, так как препарат не проникает через плотный роговой слой. Перед нанесением рекомендуется механическая обработка ногтя пилкой и размягчение кератолитическими пластырями (с мочевиной).

¶Системная терапия

При обширном поражении, вовлечении нескольких ногтей или неэффективности наружных средств назначают пероральные антимикотики:

• тербинафин (ламизил) — курс 6–12 недель при поражении ногтей стоп; препарат выбора при дерматофитной инфекции;
• итраконазол — пульс-терапия (200 мг 2 раза в сутки 1 неделю в месяц, 2–3 цикла) или непрерывный курс;
• флуконазол — 150–300 мг в неделю в течение 6–12 месяцев.

Перед назначением системных препаратов оценивают функцию печени и почек, исключают лекарственные взаимодействия. Контрольные анализы крови проводят через 4–6 недель от начала терапии.

¶Аппаратная обработка

Удаление поражённого ногтя проводят механическим способом (фрезами при аппаратном педикюре) или с использованием кератолитических пластырей с мочевиной (30–40 %). Такая обработка уменьшает объём инфицированного кератина и повышает проникновение наружных препаратов. Полное удаление ногтя (хирургическая или лазерная онихэктомия) показано при тяжёлых деформациях, болевом синдроме и неэффективности консервативной терапии.

¶Лазерная терапия

Лазерное лечение (Nd:YAG 1064 нм, диодные лазеры) разрушает грибковые клетки тепловым воздействием. Метод применяется как вспомогательный, обычно в сочетании с наружными или системными антимикотиками. Доказательная база по долгосрочной эффективности лазерной терапии остаётся ограниченной.

¶Сроки лечения и прогноз

Ноготь стопы отрастает со скоростью около 1–1,5 мм в месяц, поэтому полное излечение при отсутствии рецидива требует 9–12 месяцев. Критерием успеха считают отрастание здоровой ногтевой пластины без лабораторных признаков грибка (контрольный соскоб через 3 и 6 месяцев после завершения терапии). Рецививы отмечаются у 10–20 % пациентов.

¶Профилактика

Профилактические меры включают ежедневную смену носков, обработку обуви дезинфицирующими средствами, использование индивидуальных сланцев в бассейнах и банях, подсушивание межпальцевых промежутков после водных процедур. Пациентам с гипергидрозом рекомендуют антиперспиранты для стоп и проветривание обуви. При наличии сопутствующего сахарного диабета необходима компенсация гликемии — она повышает эффективность противогрибковой терапии.

Источники:

• Государственный формуляр лекарственных средств (актуальное издание), раздел «Противогрибковые средства»
• Клинические рекомендации РОДВ «Онихомикозы»
• Инструкции по медицинскому применению препаратов тербинафина, итраконазола, флуконазола, циклопирокса, аморолфина
• Библиотека медицинской литературы: учебник «Кожные и венерические болезни» под ред. Ю. К. Скрипкина, В. Н. Мордовцева