Онихомикоз

Онихомикоз — это инфекционное заболевание ногтей на пальцах рук и ног, вызываемое патогенными или условно-патогенными грибами. Относится к группе дерматомикозов и является одной из наиболее распространённых причин изменения внешнего вида ногтевой пластины. Заболевание характеризуется поражением ногтевого ложа, матрикса (корня ногтя) и самой пластины, что приводит к её утолщению, деформации, изменению цвета и в запущенных случаях — к полному разрушению.

Этиология и возбудители

Основными возбудителями онихомикоза являются три группы микроскопических грибов:

Дерматофиты (роды Trichophyton, Epidermophyton, Microsporum). Наиболее частый возбудитель — Trichophyton rubrum, который вызывает около 80–90% всех случаев онихомикоза на стопах. Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale чаще поражает ногти на ногах, особенно первый и пятый пальцы.
Дрожжеподобные грибы (род Candida). Чаще вызывают поражение ногтей на руках, особенно у людей, чья деятельность связана с постоянным контактом с водой (например, уборщицы, посудомойщики, кондитеры). Candida albicans может вызывать паронихию (воспаление околоногтевого валика) с последующим переходом на ноготь.
Плесневые грибы (роды Scopulariopsis, Aspergillus, Fusarium, Acremonium и другие). Встречаются реже, обычно как вторичная инфекция на фоне уже существующего поражения дерматофитами. Некоторые плесневые грибы, например Neoscytalidium dimidiatum, могут быть первичными возбудителями, особенно в тропических регионах.

Патогенез и факторы риска

Грибы проникают в ногтевую пластину через микротравмы (трещины, ссадины, заусенцы) или через повреждённый гипонихий (кожу под свободным краем ногтя). Развитию инфекции способствуют:

Снижение местного иммунитета: нарушение кровообращения в конечностях (например, при сахарном диабете, варикозной болезни, облитерирующем атеросклерозе).
Повышенная потливость стоп (гипергидроз) или, наоборот, чрезмерная сухость кожи.
Ношение тесной, недышащей обуви из синтетических материалов, создающей влажную и тёплую среду, благоприятную для роста грибов.
Посещение общественных мест с повышенной влажностью (бани, сауны, бассейны, спортзалы) без индивидуальной обуви.
Травмы ногтей (ушибы, неправильное подрезание, педикюр нестерильными инструментами).
Нарушения обмена веществ (ожирение, гипотиреоз).
Длительный приём антибиотиков, кортикостероидов или иммуносупрессоров.
Пожилой возраст: с возрастом замедляется рост ногтей, ухудшается микроциркуляция, снижается иммунная защита.

Классификация

В клинической практике используется классификация по локализации и глубине поражения ногтевой пластины, предложенная Н. З. Яковлевым (1970-е годы) и дополненная другими авторами. Выделяют три основные формы:

Дистально-латеральная форма: наиболее распространённая. Грибок начинается со свободного края ногтя или его боковых сторон. Ноготь мутнеет, становится жёлто-серым, утолщается, под ним скапливаются роговые массы (подногтевой гиперкератоз). Пластина постепенно разрушается.
Проксимальная форма: инфекция проникает через задний ногтевой валик (кутикулу) в область матрикса. Встречается реже, часто у людей с выраженным иммунодефицитом (например, при ВИЧ-инфекции). Проявляется изменением цвета в области лунки ногтя, которое затем распространяется к свободному краю.
Поверхностная белая форма (лейконихия): характерна для поражения Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale. На поверхности ногтевой пластины появляются белые пятна или полосы, которые легко соскабливаются. Поражается только верхний слой пластины, без вовлечения ногтевого ложа.

Также выделяют тотальную дистрофическую форму, при которой ноготь полностью разрушается, и онихолизис (отслоение пластины от ложа), который может быть как проявлением онихомикоза, так и самостоятельным заболеванием.

Клиническая картина

Симптомы онихомикоза зависят от формы заболевания, но общими признаками являются:

Изменение цвета: ноготь становится жёлтым, коричневым, серым, зелёным или чёрным (при присоединении плесневой флоры).
Утолщение ногтевой пластины (гиперкератоз) — один из самых частых симптомов.
Деформация: ноготь становится бугристым, ломким, крошится по краям.
Потеря прозрачности и блеска.
Подногтевой гиперкератоз — скопление крошащихся масс под ногтем.
Онихолизис — отслоение ногтя от ложа, начиная со свободного края.
Воспаление околоногтевого валика (паронихия) — чаще при кандидозном поражении.

Заболевание обычно протекает безболезненно, но при значительном утолщении и деформации ногтя может возникать дискомфорт при ходьбе или ношении обуви. При присоединении бактериальной инфекции возможно развитие гнойного воспаления.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинического осмотра и лабораторных исследований. Основные методы:

Микроскопическое исследование (микроскопия соскоба с ногтевой пластины, обработанного 10–20% раствором гидроксида калия (KOH)). Позволяет обнаружить элементы гриба (мицелий, споры) в течение нескольких минут. Является скрининговым методом.
Культуральное исследование (посев материала на питательные среды, например, среду Сабуро). Позволяет идентифицировать род и вид возбудителя, а также определить его чувствительность к противогрибковым препаратам (антибиотикограмма). Результат получают через 3–6 недель.
Полимеразная цепная реакция (ПЦР) — высокочувствительный метод, позволяющий выявить ДНК гриба даже при малом количестве материала. Особенно полезен при подозрении на плесневую инфекцию.
Дерматоскопия — осмотр ногтя с помощью дерматоскопа (увеличительного прибора с подсветкой). Помогает дифференцировать грибковое поражение от других заболеваний (травма, псориаз, красный плоский лишай).

Дифференциальную диагностику проводят с псориазом ногтей, травматической ониходистрофией, красным плоским лишаем, кератодермией, а также с изменением ногтей при системных заболеваниях (например, при хронической обструктивной болезни лёгких, заболеваниях печени).

Лечение

Лечение онихомикоза должно быть комплексным и длительным (от нескольких месяцев до года и более). Основные принципы:

Этиотропная терапия (направленная на уничтожение гриба). Включает местные и системные противогрибковые препараты (антимикотики).
Удаление поражённых участков ногтя (механическое, аппаратное, химическое или хирургическое) для улучшения доступа лекарств к ногтевому ложу.
Устранение предрасполагающих факторов (лечение сопутствующих заболеваний, нормализация потоотделения, смена обуви).

Местная терапия

Применяется при поверхностных формах, поражении до 1/3 площади ногтя и отсутствии вовлечения матрикса. Используются лаки, кремы, растворы, содержащие:

Аморолфин (лак «Лоцерил» и его аналоги).
Циклопирокс (лак «Батрафен»).
Бифоназол (крем, раствор).
Кетоконазол, клотримазол (кремы, мази).

Местные средства наносятся на предварительно обработанный ноготь (спиленный, очищенный от гиперкератоза) в течение нескольких месяцев.

Системная терапия

Показана при тотальном поражении, вовлечении матрикса, поражении более 2–3 ногтей, неэффективности местного лечения. Назначаются пероральные антимикотики:

Тербинафин (препараты «Ламизил», «Термикон»): наиболее эффективен при дерматофитной инфекции. Курс лечения при онихомикозе стоп — 12 недель, кистей — 6 недель.
Итраконазол (препараты «Орунгал», «Ирунин»): применяется по схеме пульс-терапии (неделя приёма, три недели перерыва) или непрерывно. Эффективен против дерматофитов, дрожжевых и плесневых грибов.
Флуконазол (препарат «Дифлюкан»): используется реже, обычно при кандидозном поражении, в дозе 150–300 мг один раз в неделю в течение 3–6 месяцев.

Системная терапия требует контроля функции печени (биохимический анализ крови) из-за потенциальной гепатотоксичности препаратов. Противопоказана при тяжёлых заболеваниях печени, почек, беременности и лактации.

Аппаратные методы

Лазеротерапия (Nd:YAG-лазер, диодный лазер): воздействие тепловой энергии на грибок. Применяется как вспомогательный метод, особенно при неэффективности или непереносимости системных препаратов. Требует нескольких сеансов.
Хирургическое удаление ногтя (полное или частичное): проводится при тотальном поражении, выраженном гиперкератозе, болевом синдроме. После удаления ногтевое ложе обрабатывается антимикотиками. Метод травматичен и в настоящее время применяется редко.
Химическое удаление (кератолитические пластыри, содержащие мочевину или салициловую кислоту): размягчает и отслаивает поражённую пластину без хирургического вмешательства.

Профилактика

Профилактика онихомикоза включает:

Соблюдение правил личной гигиены: ежедневное мытьё ног, тщательное вытирание межпальцевых промежутков, использование индивидуальных полотенец.
Ношение удобной, дышащей обуви из натуральных материалов, особенно в тёплое время года.
Использование индивидуальной обуви в общественных местах (бассейны, бани, сауны, спортзалы).
Обработка обуви и стелек противогрибковыми спреями или пудрами (например, «Микостоп», «Гортекс»).
Своевременное лечение грибковых поражений кожи стоп (эпидермофитии).
Контроль уровня сахара в крови при сахарном диабете.
Регулярная дезинфекция инструментов для маникюра и педикюра.
Избегание травм ногтей (ношение защитной обуви при работе с химикатами, аккуратное подрезание ногтей).

Прогноз

При своевременном и адекватном лечении прогноз благоприятный. Однако заболевание склонно к рецидивам, особенно при наличии предрасполагающих факторов (сахарный диабет, иммунодефицит, нарушение периферического кровообращения). Без лечения онихомикоз прогрессирует, может привести к полному разрушению ногтевой пластины и распространению инфекции на другие участки кожи (стопы, паховые складки, кисти). В редких случаях, особенно у лиц с тяжёлым иммунодефицитом, возможно развитие глубоких микозов (генерализованной инфекции).

Источники

Клинические рекомендации «Онихомикоз» (Российское общество дерматовенерологов и косметологов, 2020).
Сергеев А. Ю., Сергеев Ю. В. «Грибковые инфекции. Руководство для врачей». — М.: Бином, 2003.
Елинов Н. П., Васильева Н. В. «Медицинская микология». — СПб.: Издательство СПбГМУ, 2008.
Рукавишникова В. М. «Микозы стоп». — М.: Медицина, 2003.
Hay R. J. «Onychomycosis». In: «Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine», 8th ed., 2012.
Gupta A. K., et al. «Therapeutic options for onychomycosis». Journal of the American Academy of Dermatology, 2013.

BFOmetr — база данных и аналитика по компаниям России.

На главную BFOmetr →