Лечение подагры¶
Лечение подагры — комплекс терапевтических мероприятий, направленных на купирование острого приступа заболевания, снижение концентрации мочевой кислоты в крови и предотвращение рецидивов и осложнений. Подагра представляет собой системное заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена, при котором соли мочевой кислоты (ураты) откладываются в тканях, преимущественно в суставах и почках. Заболевание известно с античности, однако современные подходы к его терапии сформировались во второй половине XX века после появления препаратов, влияющих на метаболизм мочевой кислоты.
¶Общие принципы
Терапия подагры строится на нескольких взаимосвязанных направлениях:
- купирование острого подагрического приступа;
- профилактика повторных атак;
- снижение уровня мочевой кислоты (уратснижающая терапия);
- коррекция образа жизни и питания;
- лечение сопутствующих заболеваний (метаболический синдром, артериальная гипертензия, хроническая болезнь почек).
Ключевая цель — поддержание концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови ниже 360 мкмоль/л (при тяжёлых формах — ниже 300 мкмоль/л), что способствует растворению уже отложившихся кристаллов уратов.
¶Купирование острого приступа
Острый подагрический артрит проявляется внезапной интенсивной болью, отёком и покраснением сустава, чаще всего первого плюснефалангового. Лечение начинают как можно раньше — в первые 24 часа от начала атаки.
Основные группы препаратов:
| Группа | Примеры | Особенности |
|---|---|---|
| Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) | Индометацин, напроксен, нимесулид | Препараты первой линии при отсутствии противопоказаний |
| Колхицин | Колхицин | Эффективен при раннем назначении, имеет узкое терапевтическое окно |
| Глюкокортикостероиды | Преднизолон, метилпреднизолон | Применяют при непереносимости НПВС и колхицина, при поражении нескольких суставов |
В период приступа не рекомендуется начинать уратснижающую терапию, если пациент её ранее не получал, поскольку резкое изменение уровня мочевой кислоты может усилить воспаление. Пациенту показаны покой, холод на поражённый сустав, обильное питьё.
¶Уратснижающая терапия
После стихания острого воспаления рассматривается вопрос о базисном лечении, направленном на нормализацию пуринового обмена.
Ингибиторы ксантиноксидазы. Аллопуринол — наиболее распространённый препарат, блокирующий фермент ксантиноксидазу и снижающий синтез мочевой кислоты. Назначается с постепенным увеличением дозы. Фебуксостат применяется при непереносимости или недостаточной эффективности аллопуринола, в том числе у пациентов с хронической болезнью почек.
Урикозурические средства. Пробенецид и сульфинпиразон увеличивают выведение мочевой кислоты почками. Ограничение — мочекаменная болезнь и сниженная функция почек.
Уриказа. Рекомбинантный фермент, разрушающий мочевую кислоту до аллантоина; применяется при тяжёлой, резистентной подагре (например, препарат пеглотиказа).
На фоне начала уратснижающей терапии в первые месяцы проводится профилактика приступов низкими дозами колхицина или НПВС.
¶Диета и образ жизни
Немедикаментозные меры — обязательная часть лечения.
- Ограничение продуктов, богатых пуринами: красное мясо, субпродукты, некоторые сорта рыбы, морепродукты.
- Исключение алкоголя, особенно пива, и сладких напитков с фруктозой.
- Достаточное потребление жидкости (не менее 2 л в сутки) для профилактики камнеобразования.
- Контроль массы тела, постепенное снижение веса без резких ограничений.
- Умеренная физическая активность, избегание переохлаждения и травм суставов.
Молочные продукты с низкой жирностью, овощи и кофе ассоциируются со снижением риска приступов.
¶Особенности у отдельных групп пациентов
У пациентов с хронической болезнью почек дозы препаратов корректируются, предпочтение отдаётся фебуксостату. При наличии мочекаменной болезни урикозурические средства противопоказаны. У пациентов с сахарным диабетом и метаболическим синдромом важна коррекция сопутствующих нарушений. Беременность и лактация требуют индивидуального подбора терапии.
¶Осложнения и прогноз
При отсутствии лечения подагра прогрессирует: формируются тофусы (подкожные скопления уратов), развивается хронический артрит с деформацией суставов, поражаются почки вплоть до уратной нефропатии. Адекватная уратснижающая терапия позволяет добиться стойкой ремиссии, уменьшить размеры тофусов и предотвратить поражение внутренних органов. Приверженность лечению и регулярный контроль уровня мочевой кислоты — определяющие факторы благоприятного исхода.
¶История изучения
Связь подагры с солями мочевой кислоты установил английский врач Альфред Гаррод в 1848 году. В 1961 году была описана роль кристаллов урата натрия в запуске воспаления. Аллопуринол синтезирован в 1956 году, колхицин применяется с древности, а его механизм действия раскрыт в XX веке. Эти открытия заложили основу современной стратегии «лечить до цели».
Источники: клинические рекомендации по диагностике и лечению подагры, руководства по ревматологии, материалы Всемирной организации здравоохранения, обзоры по пуриновому обмену.