Подагрический артрит: причины и лечение¶
Подагрический артрит — острое или хроническое воспалительное поражение суставов, развивающееся на фоне нарушения обмена пуринов и отложения в тканях кристаллов моноурата натрия. Относится к группе кристаллических артропатий и является наиболее частым суставным проявлением подагры. Характеризуется внезапными интенсивными болями, отёком и покраснением сустава, чаще всего первого плюснефалангового.
¶Этиология и патогенез
В основе заболевания лежит гиперурикемия — стойкое повышение концентрации мочевой кислоты в крови. Уровень выше 420 мкмоль/л у мужчин и выше 360 мкмоль/л у женщин считается фактором риска кристаллизации. При перенасыщении внеклеточной жидкости ураты выпадают в осадок в виде игольчатых кристаллов, которые откладываются в хряще, синовиальной оболочке и периартикулярных тканях.
Кристаллы моноурата натрия активируют инфламмасому NLRP3 в макрофагах, что запускает каскад высвобождения интерлейкина-1β и других провоспалительных цитокинов. Это объясняет крайне острое, бурное начало приступа. Хроническое течение сопровождается формированием тофусов — подкожных узелковых скоплений уратов.
Причины гиперурикемии делят на две группы:
- повышенное образование мочевой кислоты (избыток пуринов в пище, усиленный распад клеток, наследственные ферментопатии);
- сниженное выведение почками (хроническая болезнь почек, приём диуретиков, дегидратация).
¶Факторы риска
- мужской пол (соотношение мужчин и женщин примерно 4:1);
- возраст старше 40 лет у мужчин, постменопауза у женщин;
- избыточная масса тела и метаболический синдром;
- злоупотребление алкоголем, особенно пивом;
- диета с большим количеством красного мяса, субпродуктов, морепродуктов;
- приём тиазидных диуретиков, низких доз ацетилсалициловой кислоты, циклоспорина;
- наследственная предрасположенность, мутации генов транспортеров уратов.
¶Клиническая картина
Типичный приступ развивается внезапно, часто ночью или под утро. Поражённый сустав быстро набухает, кожа над ним краснеет и становится горячей, движения резко болезненны. Боль достигает максимума за несколько часов и может быть настолько сильной, что прикосновение простыни вызывает страдание. Приступ длится от нескольких дней до двух недель и может разрешаться самостоятельно.
Наиболее частая локализация — первый плюснефаланговый сустав (так называемая подагра большого пальца стопы). Реже вовлекаются голеностопный, коленный, лучезапястный суставы, суставы кистей. При длительном течении формируется хронический артрит с деформацией суставов, а также тофусы на ушных раковинах, локтях, пальцах.
¶Диагностика
Диагноз устанавливается на основании клинической картины и лабораторно-инструментальных данных.
| Метод | Значение |
|---|---|
| Пункция сустава, поляризационная микроскопия | Обнаружение игольчатых кристаллов урата натрия — золотой стандарт |
| Определение мочевой кислоты крови | Повышение уровня, но в остром приступе может быть нормальным |
| Рентгенография | Костные эрозии, «пробойники» при хроническом течении |
| УЗИ суставов | Двойной контур хряща, признаки синовита |
| Двухэнергетическая КТ | Визуализация отложений уратов |
Дифференциальный диагноз проводят с септическим артритом, реактивным артритом, псевдоподагрой (отложение пирофосфата кальция), травмой.
¶Лечение
Терапия делится на купирование острого приступа и долгосрочный контроль гиперурикемии.
Для снятия приступа применяют нестероидные противовоспалительные средства, колхицин и глюкокортикоиды. Колхицин наиболее эффективен в первые 12–24 часа от начала атаки. При частых приступах и подтверждённой гиперурикемии назначают уратснижающие препараты — аллопуринол или фебуксостат, а также урикозурические средства. Целевой уровень мочевой кислоты обычно ниже 360 мкмоль/л, при тяжёлой подагре — ниже 300 мкмоль/л.
Немедикаментозные меры включают снижение массы тела, ограничение пуриновой пищи, отказ от алкоголя, достаточное потребление жидкости.
¶Профилактика и прогноз
Профилактика строится на коррекции образа жизни и своевременном лечении гиперурикемии. При адекватной терапии прогноз благоприятный: частота приступов снижается, тофусы уменьшаются. Без лечения заболевание прогрессирует, приводит к стойкой деформации суставов и может осложняться уратным нефролитиазом и подагрической нефропатией.
¶Распространённость
Подагра известна с древности, её описывал ещё Гиппократ. В России, как и в других странах, отмечается рост заболеваемости, что связывают с изменением пищевых привычек, распространением ожирения и увеличением продолжительности жизни. Заболевание чаще выявляется у мужчин трудоспособного возраста, что определяет его социально-экономическую значимость.
Источники: клинические рекомендации по ревматологии, руководства по внутренним болезням, данные медицинских энциклопедий.