Грибовидный микоз

Грибовидный микоз — это редкое злокачественное лимфопролиферативное заболевание, относящееся к группе Т-клеточных лимфом кожи. Характеризуется первичным поражением кожных покровов с последующей возможной генерализацией процесса и вовлечением лимфатических узлов и внутренних органов. Несмотря на название, заболевание не имеет отношения к грибковым инфекциям; термин происходит от внешнего вида опухолевых узлов на поздних стадиях, напоминающих грибы.

История

Впервые заболевание было описано в 1806 году французским дерматологом Жаном-Луи Алибером. Он наблюдал пациента с прогрессирующими кожными поражениями, которые на поздних стадиях приобретали вид грибовидных образований. В 1835 году другой французский врач, Пьер-Антуан Эрнест Базен, уточнил клиническую картину и выделил три стадии заболевания: эритематозную, бляшечную и опухолевую. Долгое время грибовидный микоз считался вариантом грибкового поражения кожи, однако в XX веке, с развитием иммуногистохимии и молекулярной биологии, была установлена его лимфоидная природа. В 1975 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) включила грибовидный микоз в классификацию злокачественных лимфом.

Этиология и патогенез

Точные причины развития грибовидного микоза неизвестны. Предполагается, что в основе заболевания лежит злокачественная трансформация Т-лимфоцитов (CD4+ клеток памяти), которые мигрируют в кожу. Среди возможных этиологических факторов рассматриваются:

• Генетическая предрасположенность — описаны семейные случаи, хотя наследование не является строгим.
• Вирусные инфекции — обсуждается роль вируса Т-клеточного лейкоза человека 1-го типа (HTLV-1), вируса Эпштейна — Барр и герпесвирусов, однако прямая связь не доказана.
• Хроническая антигенная стимуляция — длительное воздействие химических веществ (например, промышленных токсинов) или аллергенов может способствовать клональной пролиферации лимфоцитов.

Патогенез включает последовательную аккумуляцию генетических мутаций в Т-клетках, что приводит к их неконтролируемому росту и инфильтрации кожи. На ранних стадиях опухолевые клетки локализуются в эпидермисе (формируя микроабсцессы Потрие), затем распространяются в дерму и подкожную клетчатку.

Классификация и стадии

Грибовидный микоз классифицируется по стадиям, основанным на распространённости кожных поражений, вовлечении лимфатических узлов и внутренних органов. Наиболее распространённая система стадирования — TNMB (Tumor, Node, Metastasis, Blood), разработанная Международным обществом по лимфомам кожи (ISCL) и Европейской организацией по исследованию и лечению рака (EORTC).

Стадии по TNMB

Дополнительно выделяют клинические варианты: классический (Алибера — Базена), эритродермический (синдром Сезари — лейкемический вариант с вовлечением крови) и фолликулотропный (с поражением волосяных фолликулов).

Клиническая картина

Заболевание развивается медленно, в течение нескольких лет или десятилетий. Выделяют три классические стадии:

1. Эритематозная (пятнистая) стадия

• Появление неспецифических пятен красного, розового или фиолетового цвета, часто с шелушением.
• Зуд различной интенсивности, иногда мучительный.
• Пятна могут самопроизвольно исчезать и появляться вновь, что затрудняет диагностику.

2. Бляшечная (инфильтративная) стадия

• Пятна уплотняются, превращаясь в бляшки с чёткими границами, возвышающиеся над кожей.
• Бляшки могут быть различной формы (кольцевидные, дугообразные), с гладкой или бородавчатой поверхностью.
• Зуд усиливается, возможно присоединение вторичной инфекции.

3. Опухолевая (узловая) стадия

• На коже образуются узлы диаметром от 1 до 10 см, плотные, синюшно-красного цвета, склонные к изъязвлению.
• Узлы могут распадаться с образованием язв, покрытых некротическим налётом.
• На этой стадии часто поражаются лимфатические узлы, селезёнка, печень, лёгкие и костный мозг.

Синдром Сезари

Лейкемический вариант грибовидного микоза, характеризующийся эритродермией (покраснением и шелушением более 80% поверхности кожи), генерализованной лимфаденопатией и наличием в крови атипичных Т-клеток (клеток Сезари). Течение более агрессивное, прогноз хуже.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинических данных, гистологического исследования кожи и иммунофенотипирования.

• Гистология — биопсия кожи с последующим микроскопическим исследованием. Характерные признаки: инфильтрация эпидермиса атипичными лимфоцитами (эпидермотропизм), формирование микроабсцессов Потрие, наличие клеток с церебриформными ядрами.
• Иммунофенотипирование — выявление экспрессии CD3+, CD4+, CD8- (реже CD8+), потеря CD7 и CD26.
• Молекулярно-генетические методы — обнаружение клональной перестройки гена T-клеточного рецептора (TCR) в образцах кожи или крови.
• Анализ крови — при синдроме Сезари выявляются клетки Сезари (более 1000/мкл).
• Визуализирующие методы — УЗИ, КТ, ПЭТ-КТ для оценки распространённости процесса (лимфатические узлы, внутренние органы).

Дифференциальный диагноз включает экзему, псориаз, атопический дерматит, красный плоский лишай, парапсориаз и другие Т-клеточные лимфомы кожи.

Лечение

Выбор терапии зависит от стадии заболевания, возраста пациента и сопутствующих патологий. Лечение направлено на контроль симптомов, замедление прогрессирования и улучшение качества жизни.

Ранние стадии (IA–IIA)

• Топические кортикостероиды — препараты первой линии для уменьшения воспаления и зуда.
• Фототерапия — узкополосная UVB-терапия (311 нм) или PUVA-терапия (псорален + UVA).
• Локальная химиотерапия — аппликации мехлорэтамина (азотистый иприт) или кармустина.
• Лучевая терапия — электронно-лучевая терапия на ограниченные участки.

Продвинутые стадии (IIB–IVB)

• Системная терапия:
• Интерферон-альфа (рекомбинантный).
• Ретиноиды (бексаротен, ацитретин).
• Экстракорпоральный фотоферез (при синдроме Сезари).
• Химиотерапия (гемцитабин, липосомальный доксорубицин, этопозид).
• Таргетная терапия (могамулизумаб — анти-CD4-антитело, брентуксимаб ведотин — при CD30+ вариантах).
• Иммуномодуляторы (леналидомид).
• Трансплантация костного мозга — аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток может рассматриваться у молодых пациентов с рефрактерным течением.

Прогноз

Прогноз зависит от стадии на момент диагностики. При ранних стадиях (IA–IIA) медиана выживаемости составляет 10–20 лет, и многие пациенты живут десятилетиями без значительного ухудшения качества жизни. При продвинутых стадиях (IIB–IVB) прогноз хуже: медиана выживаемости — 2–5 лет. Факторами неблагоприятного прогноза являются: возраст старше 60 лет, наличие опухолей, эритродермия, поражение лимфатических узлов и внутренних органов, лейкемическое поражение (синдром Сезари).

Эпидемиология

Грибовидный микоз — редкое заболевание. Заболеваемость составляет около 0,5–1 случай на 100 000 населения в год. Чаще встречается у мужчин (соотношение мужчин и женщин примерно 2:1). Средний возраст на момент диагностики — 50–60 лет, хотя описаны случаи у детей и молодых людей. Этиология остаётся неясной, но отмечается повышенный риск у лиц, работающих с химическими веществами (нефтепродукты, красители, пестициды).

Интересные факты

• Название «микоз» введено по ошибке: в XIX веке считалось, что заболевание вызвано грибком, и термин закрепился в медицинской литературе.
• Грибовидный микоз — одна из первых лимфом, для которой была разработана классификация по стадиям (TNMB).
• В России и странах СНГ заболевание часто диагностируется поздно из-за сходства с экземой и псориазом на ранних стадиях.

Источники

• Willemze R., Jaffe E.S., Burg G. et al. WHO-EORTC classification for cutaneous lymphomas. Blood, 2005.
• Olsen E.A., Whittaker S., Kim Y.H. et al. Clinical end points and response criteria in mycosis fungoides and Sézary syndrome. Journal of Clinical Oncology, 2011.
• Trautinger F., Eder J., Assaf C. et al. European Organisation for Research and Treatment of Cancer consensus recommendations for the treatment of mycosis fungoides/Sézary syndrome. European Journal of Cancer, 2017.
• Клинические рекомендации «Лимфомы кожи» (Россия), 2020.
• Jawed S.I., Myskowski P.L., Horwitz S. et al. Primary cutaneous T-cell lymphoma (mycosis fungoides and Sézary syndrome). Journal of the American Academy of Dermatology, 2014.