Болезнь Ходжкина¶

Болезнь Ходжкина (лимфома Ходжкина, злокачественная гранулёма) — это онкологическое заболевание лимфатической системы, характеризующееся наличием в лимфатических узлах специфических многоядерных клеток (клеток Березовского — Штернберга — Рида). Относится к группе лимфом и отличается от неходжкинских лимфом гистологическим строением, клиническим течением и прогнозом.

¶История

Заболевание впервые описано в 1832 году британским врачом Томасом Ходжкином, который опубликовал работу «О некоторых патологических изменениях, наблюдаемых в лимфатических железах и селезёнке». В 1865 году английский патолог Сэмюэл Уилкс назвал эту патологию «болезнью Ходжкина» в честь первооткрывателя. В 1898 году российские учёные Карл Березовский и Отто Штернберг независимо друг от друга описали характерные гигантские клетки, которые позже стали называть клетками Березовского — Штернберга. В 1902 году американский патолог Дороти Рид уточнила морфологию этих клеток.

Долгое время болезнь Ходжкина считалась неизлечимой. В середине XX века, с развитием лучевой терапии и химиотерапии, были разработаны протоколы, позволившие добиться стойкой ремиссии у большинства пациентов. Современные методы лечения, включая полихимиотерапию и таргетную терапию, обеспечивают высокую выживаемость.

¶Эпидемиология

Болезнь Ходжкина составляет около 10–15 % всех лимфом. Заболеваемость в мире составляет 2–3 случая на 100 000 населения в год. В России, по данным на 2020-е годы, ежегодно регистрируется около 2,5–3 тысяч новых случаев. Заболевание имеет два возрастных пика: первый — у молодых людей 20–30 лет, второй — у лиц старше 55 лет. Мужчины болеют несколько чаще женщин (соотношение примерно 1,4:1). Этиология до конца не выяснена, но предполагается роль вируса Эпштейна — Барр (обнаруживается в опухолевых клетках у 40–50 % пациентов), а также генетической предрасположенности и иммунодефицитных состояний.

¶Классификация

¶Гистологические типы

Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), выделяют несколько гистологических вариантов болезни Ходжкина:

• Нодулярный склероз — наиболее распространённый тип (около 60–70 % случаев), характеризуется фиброзными тяжами, разделяющими лимфоидную ткань на узелки. Чаще встречается у молодых женщин.
• Смешанно-клеточный вариант — около 20–25 % случаев, характеризуется наличием большого количества клеток Березовского — Штернберга на фоне разнообразного клеточного инфильтрата (лимфоциты, эозинофилы, плазматические клетки). Чаще ассоциирован с вирусом Эпштейна — Барр.
• Лимфоидное преобладание — около 5 % случаев, отличается преобладанием лимфоцитов и малым количеством опухолевых клеток. Имеет наиболее благоприятный прогноз.
• Лимфоидное истощение — редкий вариант (менее 1 %), характеризуется малым количеством лимфоцитов и обилием клеток Березовского — Штернберга. Имеет неблагоприятный прогноз.

¶Стадии заболевания

Стадирование болезни Ходжкина проводится по системе Ann Arbor (1971) с модификациями:

• I стадия — поражение одной группы лимфатических узлов или одного экстралимфатического органа.
• II стадия — поражение двух или более групп лимфатических узлов по одну сторону диафрагмы.
• III стадия — поражение лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы.
• IV стадия — диффузное или диссеминированное поражение одного или нескольких экстралимфатических органов (печень, костный мозг, лёгкие).

К стадии добавляются буквенные обозначения: A — без симптомов интоксикации, B — наличие симптомов (лихорадка, ночная потливость, потеря веса более 10 % за 6 месяцев), E — поражение экстралимфатического органа, S — поражение селезёнки.

¶Клиническая картина

Наиболее частым проявлением болезни Ходжкина является безболезненное увеличение лимфатических узлов, чаще всего шейных, надключичных или подмышечных. Узлы имеют эластичную консистенцию, подвижны, не спаяны с кожей. У 20–30 % пациентов отмечается увеличение медиастинальных лимфатических узлов, что может вызывать кашель, одышку, боль в груди.

Симптомы интоксикации (B-симптомы) включают:

• лихорадку неясного генеза (температура выше 38 °C);
• обильную ночную потливость;
• непреднамеренную потерю массы тела (более 10 % за 6 месяцев).

У части пациентов наблюдается кожный зуд, который может быть интенсивным и генерализованным. При поражении костного мозга развивается анемия, лейкопения, тромбоцитопения. Возможно увеличение селезёнки (спленомегалия) и печени (гепатомегалия).

¶Диагностика

Диагноз болезни Ходжкина устанавливается на основании гистологического исследования биоптата лимфатического узла. Обязательным критерием является обнаружение клеток Березовского — Штернберга — Рида. Для уточнения стадии и распространённости процесса проводятся:

• Компьютерная томография (КТ) шеи, грудной клетки, брюшной полости и таза.
• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ/КТ) — для оценки метаболической активности опухоли.
• Биопсия костного мозга (трепанобиопсия) — для исключения поражения костного мозга.
• Лабораторные исследования — общий анализ крови, биохимический анализ, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), лактатдегидрогеназа (ЛДГ).

¶Лечение

Лечение болезни Ходжкина зависит от стадии, гистологического типа и прогностических факторов. Основные методы:

• Химиотерапия — комбинации цитостатических препаратов (например, протокол ABVD: адриамицин, блеомицин, винбластин, дакарбазин). Для пациентов с поздними стадиями применяются более интенсивные схемы (BEACOPP).
• Лучевая терапия — используется как самостоятельный метод при ранних стадиях или в комбинации с химиотерапией. В современных протоколах применяется ограниченное облучение (involved-field radiotherapy).
• Таргетная терапия — ингибиторы PD-1 (ниволумаб, пембролизумаб) и конъюгаты антител (брентуксимаб ведотин) применяются при рецидивах или рефрактерных формах.
• Трансплантация костного мозга (аутологичная или аллогенная) — при рецидивах после первой линии терапии.

Прогноз при болезни Ходжкина благоприятный: 5-летняя выживаемость при ранних стадиях достигает 90–95 %, при поздних — 70–80 %. Факторы неблагоприятного прогноза: возраст старше 45 лет, IV стадия, мужской пол, низкий уровень альбумина, анемия, высокий уровень СОЭ.

¶Интересные факты

• Болезнь Ходжкина — одно из первых онкологических заболеваний, для которого была доказана эффективность комбинированной химиотерапии.
• Клетки Березовского — Штернберга — Рида являются диагностическим маркером, но их происхождение (из В-лимфоцитов) было установлено только в конце XX века с помощью молекулярно-генетических методов.
• В России и странах постсоветского пространства традиционно используется термин «лимфогранулематоз», хотя в международной классификации он устарел.

¶Источники

• ВОЗ. Классификация опухолей гемопоэтической и лимфоидной тканей (5-е издание, 2022).
• Клинические рекомендации Минздрава РФ «Лимфома Ходжкина» (2020).
• Swerdlow S.H. et al. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Lyon: IARC Press, 2017.
• Ответы на вопросы по онкологии. Под ред. В.М. Моисеенко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.